湖南省医院感染管理督查评价细则（通用版）（总分100 分）（适用于二级及二级以上的医疗机构）一、医院感染质量管理工作督查评价（40 分）条目督查评价项目督查评价要点和分值督查评价方法督查评价得分扣分理由该项得分1-1 医院感染管理的组织体系（共 2 分）1、成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员；（0.5 分）2、医院感染管理委员会成员组成符合《医院感染管理办法》（中华人民共和国卫生部令第48 号）第七条要求，建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（至少每半年1 次）；（ 0.5分）3、各临床医技科室有医院感染管理小组（由科主任护士长及相关人员组成），职责明确，制度健全；（0.5 分）4、科级感控组织开展日常院感管理工作，定期召开会议，分析查找本科室院感管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。（0.5 分）1、访谈医院感染管理管理委员会主任或主管院长， 考查促进院感工作情况。查阅文件资料。2、查阅医院感染管理委员会会议资料及会议记录。3、提问并抽查科室医院感染管理小组工作记录本及其他相关资料。4、查阅医院中层干部会议（院周（月）会、例会记录看医院感染管理工作布置强调情况。1-2 医院感染管理部门设置和人员配备（共 4 分）1、设立由医院院长或主管院长直接领导的独立设置的医院感染管理部门，配齐专职人员，定位职责明确；符合《医院感染管理办法》、《湖南省医院感染管理专职人员管理办法（试行）》和《医院感染监测规范》的要求。（1 分）2、二级医院的医院感染管理部门负责人由中级职称以上（含中级） 人员担任，三级医院的医院感染管理部门负责人由副高职称以上（含副高）人员担任，按每 250 张实际开放床位配备1 名专职人员，专职人员根据医院实际情况由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物等不同专业人员组成；县级人民医院、省（市）级二级医院、三级医院（含三级综合医院、专科医院及民营医院）应至1、查阅文件资料。2、专职人员人数应除外兼职或挂职人员， 查阅人力资源部门资料。3、查培训相关证书。少配备 1 名专职感控医师。（1 分）3、医院感染管理部门负责人从事医院感染管理专业不少于2 年，连续任职不少于 5 年。（ 1 分）4、分管院长和医院感染管理专职人员均应参加省级以上医院感染管理专业岗位培训，每2 年参加省级以上专业培训课程不少于1 次。（ 1 分）1-3 医院感染管理的规章...
