3 《湖南省医疗机构护理文书书写规范》（2015 年版）第一章护理文书书写基本要求1.护理文书是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。 进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜任相关专科工作的实际情况，认定后书写护理文书。3.手工书写护理文书的，应当文字工整，字迹清晰。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上， 在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。4.实行电子病历的，根据相关规定规范录入护理文书，按有关要求及时打印并签名。已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。5.护理文书书写应当使用中文和医学术语（收治外籍患者除外）。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用 24 小时制记录（体温单上入院、出院等时间除外） 。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。4 6.护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号；底栏有页码，设置于各表格底部居中。7.因抢救患者未能及时书写护理文书时，值班护士应当在抢救结束后6 小时内由当事人据实补记 ，并加以说明。8.对需取得患者（包括产妇等服务对象，下同）书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。9.本《规范》附表格式护理文书参考样式及相关护理评估指导工具，各医疗机构可结合实际情况和专科特点，在工作中参考使用； 并结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理文书的路径化和电子化，不断提高工作效率。第二章护理文书书写内容与要求第一节病历归档护理文书病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、原卫生部《病历书写基本规范》及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔2010〕125 号）中明确规定的书写内容。包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单等。一、体温单体温单是记录患者生命体征等基本信息的护理文书。（一）填写内容与要求5 1.体温单为表格式，内容包括患者姓名、科别（室）、床号、入院日期、住院病历号（或病案号） 、日期、...
