姓名工作单位户 籍 所 在 地申请资格种类填表日期湖南省教育厅监制说明一、体检在相应的教师资格认定机构指定的县级以上医院进行， 并必须包括传染病和精神病史等项目。高等学校教师资格认定体检由拟聘任教学校统一组织在市州以上医院进行。二、申请认定幼儿园和小学教师资格的，参照《中等师范学校招生体检标准》的有关规定执行； 申请认定初级中学及其以上教师资格的，参照《高等师范学校招生体检标准》的有关规定执行。 、三、承担体检的医院应当根据上述标准，对被检人员做出合格或不合格的结论第号姓名性别婚否民族半身脱帽出生年月身份证号最高学历职业籍贯现住所及通讯地址正面相片医院骑缝章既往病史家族病史五官科眼视力右矫正视力右辩色力医师意见：左左砂眼右其他眼疾左耳听力右公尺耳疾左公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病咽喉唇腭口吃齿龋齿缺齿齿槽脓漏其他签字：外科身高cm胸围cm皮肤医师意见：体重kg呼吸差cm淋巴甲状腺脊柱四肢关节平嗻足泌尿生殖器肛门疝其他签字：内科血压毫米汞柱脉搏医师意见：发 育 及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其他签字：化验检查贴肝功能化验单化验员（签章）：胸部爱克斯线透视医师（签章）：其他检查检查结论负责医师（签章）：医院盖章备考年月日
