1 附件（二）： 劳动争议调解记录单 劳动者姓名 □ 申请对象 □ 被申请对象 身份证号码 性别 出生年月 工作单位 岗位 用工类别 地 址 联系方式 单位名称 □ 申请对象 □ 被申请对象 法定代表人 性别 职务 委托代理人 性别 职务 地 址 联系方式 请求调解的主要事项 争议的调解结果 调解员签名 调解时间 年 月 日 备注：1、请注意区分申请对象与被申请对象，并在相应位置打“√”； 2、事实与理由部分空格不够用时，可用同样大小纸增加续页。；3、调解结果应注明协议的内容和履行情况； 4、本记录单由企业劳动争议调解委员会留档备查。 2 劳动争议调解申请书 申请人： 委托代理人： 被申请人： 法定代表人： 委托代理人： 一、请求调解事项 1、 2、 3、 二、事实与理由 此致 劳动争议调解委员会 申请人(签名盖章)： 年 月 日 注： 1、申请人应注明：姓名，性别、身份证号、工作单位、家庭住址、联系方式；2、被申请人应注明：单位名称、基层类型、地址、联系方式；3、委托代理人注明：姓名、性别、工作单位、住址；4，法定代表人注明：姓名、性别、职务；5、事实与理由部分空格不够用时，可用同样大小纸增加续页，并用钢笔、碳素笔或毛笔填写；6、本申请书一式三份，基层劳动争议调解委员会留二份，申请人留一份。 3 劳动争议调解受理通知书 受字[ ]第 号 ： 你于 年 月 日送来的 与 因 劳动争议调解申请书收悉。经征询双方当事人，均同意调解，故决定受理。现将有关事项通知如下： 一、请签收本通知书。 二、如需要委托代理人的，请填写授权委托书。 三、定于 年 月 日 时，在 进行 调解，请准时参加。 当事人： 电话： 年 月 日 送达人： 电话： 年 月 日 劳动争议调解委员会（章） 年 月 日 注：本受理通知书三份，双方当事人各一份，基层劳动争议调解委员会一份。 4 劳动争议调解不予受理通知书 · 不字[ ]第 号 ： 年 月 日送来的调解申请书收悉。因 ，故决定不予受理，请签收本通知书。 如你与对方当事人的争议，符合劳动争议仲裁受理范围和条件，可依法向×××劳动争议仲裁委员会申请仲裁。 送达人(签名)： 签收人(签名)： 年 月 日 注：本通知一式二份，申请人、基层劳动争议调解委员会各一份。 5 劳动争议调解协议书 调字[ ] 第 号 申请人： 委托代理人： 被申请人： 法定代表人： 委托代理人： 申请人...
