申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：煤矿企业安 全 生 产 许 可 证申 请 书企业名称煤矿名称经 办 人移动电话固定电话申请类别首次申请 [ ] 延期申请 [ ] 填写日期国家煤矿安全监察局制样填写说明1．申请单位首次申请和延期申请安全生产许可证时填写本申请书。对首次申请、延期申请，在审查类别的对应处打√。本申请书可以通过许可证申办网站填报，也可以通过互联网下载打印，用钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整。2．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。3．煤矿企业填写企业名称、企业情况、企业意见和自我评估表，不填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见。4．煤矿填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见和自我评估表，有上级主管企业的填写煤矿上级主管企业名称、企业情况和企业意见。5．单位名称、经济类型、注册地址应与工商注册信息一致，隶属关系填写上级主管企业（集团公司、总公司、矿务局等）名称。6．经办人填写移动电话和固定电话号码。7．开采方式一栏填写井工煤矿或露天煤矿，开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒等。8．申请单位对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》中第二章规定的安全生产条件， 在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果。其中，企业填写条款编号第六条的内容；井工煤矿填写条款编号第六、七、八条的内容；露天煤矿填写条款编号第六、七、九条的内容。9．申请单位在相应意见栏目中填写“以上信息及所提交的文件、资料、图纸真实、有效，符合安全生产许可证申请条件。”主要负责人使用钢笔、签字笔签字，单位盖章；通过许可证申办网站填报的，打印后由主要负责人签字，单位盖章。企业名称注册地址邮政编码从业人数情况隶属关系经济类型工商注册号成立日期法定代表人办公室电话移动电话主要负责人办公室电话移动电话煤矿情况名称注册地址邮政编码从业人数经济类型工商注册号成立日期采矿许可证 号有效期隶属关系瓦斯等级投产验收单位验收批准文号投产日期年月可采储量万吨煤种开采方式开拓方式设计生产能力开采煤层核定生产能力法定代表人办公室电话移动电话主要负责人办公室电话移动电话煤矿意见主要负责人（签字）单位盖章年月日企业意见主要负责人（签字）单位盖章年月日申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表条款编号项目内容评估结果第六条（一）建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。（二）安全投入满足安全生产要求， 并按照有关规定足额提取...
