关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答(二)VIP免费

上海市高级人民法院民五庭董庶(本解答原文参见《律师业务资料》二○一一年第九期)保险代位制度是财产保险的一项重要制度。因《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)关于保险代位权的规定较为原则，法院在审理此类纠纷案件时仍存在众多问题。为统一裁判标准、规范法官自由裁量权，高院民五庭在前期调研的基础上，出台了《关于审理保险代位求偿权纠纷案件若干问题的解答(一)》(以下简称“解答(一)”)和《关于审理保险代位求偿权纠纷案件若干问题的解答(二)》，现就解答(一)所涉主要问题进行阐释。一、医疗费用保险是否适用保险代位制度保险理论界和实务界普遍认为，保险代位制度仅适用于财产险领域。但医疗费用保险是否适用保险代位制度，则有重大争议。肯定说认为，医疗费用保险介于人身和财产保险之间，属于中间性保险，其保险金给付具有补偿性质，应适用补偿原则和保险代位制度。否定说认为，医疗费用保险属于人身险，不适用补偿原则和保险代位制度。我们认为，应将医疗费用保险区分为补偿性和非补偿性保险，前者适用保险代位制度，后者则不适用。人身险不适用补偿原则和保险代位制度的原因在于生命、身体的无价性。当保险标的是人的生命或身体完整性时，因其无法以金钱价值计算，所以被保险人所获赔偿与其损失之间无法进行比较衡量，也就不存在被保险人籍由保险超额获利的可能。换言之，人身险的被保险人获得的赔偿不能完全填补损失，所以不适用保险补偿原则和保险代位制度。相反，因财产险中的损失可以用金钱衡量，如事故的发生可归责于第三者，被保险人除可向保险人请求保险赔偿金外，还可以向第三者请求赔偿，就可能获得双重赔偿。这与保险制度的补偿原则不符，可能引发道德风险。但如单纯禁止获得保险赔偿的被保险人向第三者求偿，又会使第三者的赔偿责任因保险而减免，使第三者成为事实上的受益者，与公平原则不符为调整三者间的利益关系，保险法设计了独有的保险代位制度，将被保险人对第三者的赔偿请求权依法让渡给保险人，既防止被保险人不当得利，又维持第三者的损害赔偿责任。医疗费用保险是否适用保险代位制度，应根据上述立法趣旨判断。如医疗费用保险所补偿的是被保险人的生命和身体完整性所导致的损失，则该保险不适用保险代位制度;相反，如补偿的是被保险人的医疗费用损失，因医疗费用损失可用金钱衡量，就应适用代位制度。保险业在设计医疗费用保险时，也是按照上述原则进行的。中国保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第二条、第四条规定保险公司可以销售两种不同性质的医疗费用保险：一是适用补偿原则和保险代位制度的补偿性医疗保险，二是不适用补偿原则和保险代位制度的非补偿性医疗保险。两种保险的保险费率不同，消费者可根据自身需求选购。一概将医疗费用保险视为人身险，枉顾行政法规和保险业经营现状，显然不妥。而且，当前保险市场已相当成熟，各种保障内容的保险产品给消费者提供了充分的选择余地，甚至有的保险公司同时销售四、五种医疗费用保险。当消费者自愿选择支付较低保费以换取较低保障的补偿性医疗费用保险后，要求享有非补偿性医疗保险的保障，有悖公平，法院不应予以支持。实务中，对医疗费用保险是否适用保险代位制度应当遵循合同“有约定从约定”的原则处理。比如中国人寿的《国寿住院费用补偿医疗保险》，从合同名称上就显著表明其适用补偿原则;又如中国人寿《国寿长久呵护住院定额给付医疗保险》、中国人保《守护专家住院定额个人医疗保险》的合同名称就明确表明属定额给付型保险。这类有明确约定的合同，通常人一般不会产生误解，在是否适用补偿原则问题上，法院应当根据合同约定处理。有的医疗费用保险对是否适用补偿原则或保险代位制度没有约定或约定不明，鉴于医疗费用保险通常被作为人身保险的附加险，通常人也将它理解成不适用补偿性原则的人身险，从保护消费者利益的角度出发，可以将之视为定额给付型保险，不适用补偿原则和保险代位制度至于保险人设置该险种的精算基础、保险费率等问题，法院不应作为判断依据。即使保险人确系依补偿性保险收取的保险费，由于保险合同未约定或约定不明导致消费者对保单产生合理期待...