牧民养老中心入住协议甲方 （牧民养老中心）：法定代表人：地址：电话：邮编：乙方 （入住老人）姓名：性别：身份证号：家庭住址：丙方 （保证人，包括但不限于入住老人的法定赡养义务人、其他亲属、原单、或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人）丙方为个人的填写 ：姓名：性别：身份证号：与乙方关系：住址：工作单位：办公地址：邮政编码：通讯地址：邮政编码：办公电话：家庭电话：手机号：丙方为单位的，填写：单位名称：法定代表人（或负责人）：通讯地址：邮政编码：联系人：手机号：办公电话：鉴于：1、甲方（牧民养老中心）是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理 / 精神支持服务等一系列养老服务；2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方开办的牧民养老中心，接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人，保证期限为本合同生效日至履行期限届满之日起一年，如本合同期限延长， 则保证责任期限相应延长；4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、 《中华人民共和国合同法》、 《内蒙古自治区老年人权益保障条例》等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。2、入住程序：（1）乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的《健康状况陈述书》作为本合同附件 3。该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、 心理和精神状况、自理能力等等）。 3 、自理能力测评甲方根据乙方提供的《健康状况陈述书》、《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为（在以下三种情况中选择一种）：①生活自理的老人②生活半失能的老人③生活完全失能的老人。乙方对上述甲方所作的自理能力测评结果表示认可。该体检报告作为本合同附件4，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。（4）填写《入住申请登记表》（作为本合同附件5）。第二条 服务地点及服务设施1、甲方提供养老服务的地点为：内蒙古自治区锡林郭勒盟东乌珠穆沁旗。2、乙...
