个别教育计划表（IEP ）第一部分：儿童的基本资料姓名：性别：出生日期：就读学校：家庭成员：生理特征：出生史：健康史：教育史：居家生活情况：家长的担心和期望：家庭的长处和需要：第二部分：当前能力情况：测验名称施测时间施测者结果摘要备注现状描述：第三部分：教育目标：领域长期目标短期目标活动 / 教学策略粗 大动 作精 细动 作认 知语 言社 会生 活自 理第四部分：活动方案第五部分：相关人员签字、制定日期辅读学校学生自然情况调查表学生姓名出生年月性别所在班级智商测试单位家庭成员情况姓名关系文化程度工作单位职务电话家长对孩子了解程度孩子由谁带大曾在哪些学校就读跟谁一起生活孩子智力落后的原因核实发现孩子伴随心理障碍孩子存在的主要心理问题对孩子心理发展的期望愿意主动与您或他人交流吗语言交流存在哪些障碍行为寻在那些异常存在那些情绪问题喜欢的人、事或物最害怕的人、事或物其他家长签名：调查日期：年月日辅读学校个别教育计划——长期目标学生姓名出生年月性别辅导老师所在班级智商制定日期年月日学 生 发 展 情 况 分 析制定长期目标 （一年）家长签名：日期：年月日教导处签字：日期：年月日辅读学校个别教育计划——短期目标学生姓名出生年月性别辅导教师所在班级智商制定日期年月日短期目标计划时间教学手段达到效果目 标 制 定 依 据家长签名：日期：年月日教导处签字：日期：年月日辅读学校个别教育计划辅导记录学生姓名：班级：日期：辅导教师：每周节数：教学目标：教学重点：教学准备：辅导过程记录效果反馈辅导心得辅读学校个别教育计划辅导实施反馈表填写日期：年月日学生姓名出生年月性别辅导教师所在班级智商实 施 短 期 目 标 阶 段 的 表 现是否重新制定短期目标：是（）否（）注：（ ）内打“√”新 目 标 制 定 依 据家长签名：日期：年月日教导处签字：日期：年月日
