编号：特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性别女照片学历邮政编码255086 身份证号培训机构申请考核作业种类申请考核项目代号单位名称通讯地址单位法人所属区县高新区单位联系人联系电话是否委托考试机构办理取证手续：□是□否工作简历安全教育培训和实习情况相关材料□ 身份证明（复印件，2 份）□ 照片（近期2 寸、正面、免冠、白底彩色照片，3 张）□ 学历证明（毕业证复印件，2 份）□ 安全教育和培训证明（1 份）□ 实习证明□ 体检报告□ 其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 (单位公章 ) 申请人（签字） ：年月日注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。证明同志（有限公司 ）为我单位职工，申请项目特种设备作业人员取证。现就有关事项证明如下： 1、以上人员已从事该项目实习 6个月； 2、以上人员均经过本单位安全教育和培训，具备从事持证项目相应的安全作业知识、作业技能，掌握操作规程及应急措施，能够按章作业。 3、以上人员身体健康，没有妨碍从事申请项目的疾病和生理缺陷，能够适应所申请考核作业项目的需要。同意以上人员参加考试。（ 公章）年月日
