无创通气病例分析VIP免费

1无创机械通气病例分析——无创通气辅助机械通气依赖患者撤机首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所曹志新病例一般情况女性，91岁，体重40kg既往：高血压、冠心病、房颤因“呼吸机依赖”转入我院气管切开，有创通气5个月上机原因5月前因心脏骤停、心肺复苏行有创机械通气心脏骤停原因未明，但5个月来未再发生类似事件复苏后神志清楚、循环稳定、自主呼吸恢复病例前期上机情况经气管切开行有创通气，呼吸状况相对平稳SIMV+PSV：fIMV12-15次/分，Vt350ml，PS14cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO230%HR90次/分，RR13次/分，BP140/70mmHg，T正常，血气在正常范围5个月来多次尝试撤机均失败自主呼吸实验（SBT）：脱机约60分钟，HR增至120次/分，SpO2降至80%逐步降低fIMV至7-8次/分，患者呼吸频率、心率明显增快机械通气的三个阶段1阶段：纠因治疗重点治疗导致上机的原发病，去除影响呼吸功能的因素恢复患者自主呼吸能力与呼吸负荷间的平衡2阶段：自主呼吸功能测试测试自主呼吸能力是否足以克服呼吸负荷对患者无治疗效应，自主呼吸实验失败可能加重病情3阶段：脱离呼吸机和有创人工气道撤机阶段=2阶段+3阶段123插管上机拔管撤机本病例的撤机总体思路重新评估并处理影响呼吸的主要因素（1阶段）测试呼吸功能（2阶段）有针对性的SBT，在保证安全的前提下发现问题选择合适的撤机技术（3阶段）影响呼吸的主要因素肺气肿及陈旧肺部病灶膈肌低平，吸气功耗↑不可逆改变心功能不全上机时无症状，左室EF正常改善心功能药物，控制液体平衡自主呼吸下的心肺交互作用？SBT时HR↑伴血氧↓测试呼吸功能（1）SBT+床旁心脏超声：测试自主呼吸时的心肺交互作用时间HR下腔静脉内径下腔静脉流速三尖瓣口流速二尖瓣口流速右室面积变化率左室射血分数SBT前10119.327.864/89111/13953.46915分钟11021.331.779/89122/15249.57430分钟13922.127.8105/125136/15848.776上机后1小时9019.728.660/73116/12946.071自主呼吸导致心肺交互作用恶化增加回心血量左室后负荷增加可能导致左心功能衰竭正压通气可有效避免此种情况影响患者撤机的关键因素心脏功能呼吸功能保持心肺交互作用处于平衡状态是关键呼吸功能测试（2）不同PS水平下的SBT：寻找维持呼吸稳态的最低支持强度“标准”SBT失败•难以耐受完全撤机“以序贯通气为目的”SBT成功•PS15cmH2O进入有创-无创通气“衔接处”失败失败临界临界成功成功0cmH2O12cmH2O15cmH2O20cmH2O本病例的撤机策略：分解撤机步骤撤离机械通气包括“撤机”和“拔管”两步对困难撤机患者，将撤机过程进一步分解，逐步完成更能保证患者安全可能提高撤机成功率本病例的撤机技术：无创通气+迷你气管切开呼吸通路与痰液引流通路分置撤机、拔管分离，互不干扰撤机：有创→无创序贯机械通气在维持心肺交互作用稳态下，酌情撤机拔管：普通气切→迷你气切待气道廓清能力恢复，酌情拔管获得效益可恢复说话、进食功能利于认知能力提高利于活动能力恢复脱离ICU环境，利于控制花费需解决的关键技术问题：无创通气时的漏气漏气原因面罩难以有效塑形气管切开处少量漏气选择漏气补偿较好的呼吸机漏气50-70L/min时维持人机同步结果无创通气下（IPAP16cmH2O）患者维持稳定每天可间断脱离无创通气1-2小时可自主进食水、说话偶经气管切开管吸痰患者、家属、医务人员均认为可以接受此种状态，未进一步积极拔管、撤机