下载后可任意编辑 第二类医疗器械经营备案申请材料临沭县洪康药店 8 月 20 日联系电话: 1358******* 申请备案材料目录1、 第二类医疗器械经营备案表2、 企业营业执照复印件3、 企业负责人身份证、 学历复印件4、 企业质量负责人身份证、 学历、 职称证明复印件下载后可任意编辑5、 企业组织机构及部门设置6、 企业经营场所地理位置图、 平面图7、 企业经营场所房屋产权证明复印件、 房屋租协议8、 企业经营设施和设备情况表9、 企业经营质量管理制度及工作程序目录10、 经办人授权委托书11、 自我保证声明下载后可任意编辑 第二类医疗器械经营备案表填 表 说 明企业名称***********营业执照注册号 *********** 组织机构代 码成立日期 2 月 住 所***********营业期限长期经营方式零售注册资本***********经营场所***********邮 编***********联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件****************************************库房地址联系电话邮 编经营范围普通诊察器械类( 6820) : 体温计、 血压计; 物理治疗及康复设备类( 6826) : 磁疗器具; 临床检验分析仪器类( 6840) : 家用血糖仪及试纸、 妊娠诊断试纸; 医用卫生材料及敷料类( 6864) : 医用脱脂棉、 脱脂纱布、 医用卫生口罩等; 医用高分子材料及制品类( 6866) : 避孕套、 避孕帽。人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人********************** 经理中专质量负责人**********************质量管理员大专中药师企业人员情 况人员总数( 人) 质量管理人员( 人) 售后服务人员( 人) 专业技术人员( 人) 4121经营场所情 况建筑面积( ㎡)经营面积( ㎡)库房面积( ㎡)冷藏库面积( ㎡)**********************经营场所及仓储条件经营场所条件( 包括面积、 用房性质、 设施设备情况等) 经营场所面积: 100㎡ 用房性质: 租赁 设施设备: 空调 冰箱 窗帘***仓储条件( 包括面积、 环境控制、 设施设备等) 本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效, 并承担因失实引发的一切法律责任。同时, 保证根据法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人( 签字) ( 企业盖章) 年 月 日下载后可任意编辑一、 本表根据实际内容填写, 不涉及的可缺项。其中, 企业名称、 营业执照注册号、 住所、 法定代表人、 注册资本、 成立日期、 营业期限等根据营业执照内容填写。二、 本表经营范围应当...
