新泰友好医院 《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》 姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的 女士： 谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。 根据您目前的病情，初步诊断为 需进行： □ 子宫及输卵管造影 □ 通液检查。 本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合 理的处 置 和必要的抢 救 ，是 否 同意检查，请 书面 表 明意愿 并 签 字 。 谈 话 医师签 名： 年 月 日 时 分 知情选 择 同意书 本人系 患 者（或受 患 者委 托 的代理人），因 患 疾 病，需行上 述检查。医师已告 知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解 ，经 慎 重 考 虑 ，同意接 受 此 检查。我明白 在此 次 检查中 ，在不可预见 的情况下，可能需要其他 附 加 操 作或变 更 诊治 方 式 ，我授 权 医师在遇 有紧 急 情况时 ，为保 障 我的生命 安 全 实 施必要的救 治 措 施，并 对检查中 切 除 标 本或组 织 进行合 理的医学处理，本人愿 意承 担 相 应 的风险和后果，并 保 证 承 担 全 部 所需费 用 。因 系 本人意愿 ，以后对此 不提出异议 。 患 者 签 名： 年 月 日 时 分 被 委 托 人签 名： 年 月 日 时 分 子宫及输卵管造影、通液检查告知内容 子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括(但不限于)： □ 术中、术后腹痛。 □ 术中、术后出血。 □ 术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。 □ 造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。 □ 因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。或因出现严重并发症而终止检查。 □ 由于该项检查本身固有的局限性，检查结果并不能完全 反 映 ...
