威海市城市社区卫生服务站基本情况调查表

1 威海市城市社区卫生服务站基本情况调查表 机构名称：_ _ _ _ _ _ _ _ 市(区)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _站 单位负责人_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _电话_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 填报人_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _电话_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 机构地址_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 邮政编码_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 填报日期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ 年_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 月_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 日 说明： 1 .为了避免出现数据重复统计，各站在填写各项内容时，请只填写本站的情况，不要包含上属医疗机构的数据。 2 . 填表时请注意字迹清晰； 3 . 请仔细核对数据，避免逻辑上的错误。 2 一、社区卫生服务机构设置基本情况 1. 本站建立时间（以卫生行政部门认可的时间为准） ____________________ 2. 本站的性质为： （1）营利性机构 （2）非营利性机构 3. 本站的举办主体为： （1）街道卫生院或门诊部转制 （2）二级医院办（3）三级医院办（4 企、事业单位办（5）民营资本办 4. 是否已经纳入医疗保险定点机构 （1）是 （2）否 如果是，认定时间为_______________ 5. 本站服务人口_________人, 服务家庭________户数，离最近的上级医疗机构的距离为______________公里 6. 本站是否与医疗机构具有隶属关系 （1）有（2）无 如有，隶属于_______________医院，距离该医院__________公里 7. 本站是否具有独立法人资格 （1）是 （2）否 二、房屋及建筑物情况 1. 机构业务用房使用面积________M2 2. 业务用房来源： （1） 无偿使用 （2）自购 （3）租用 （2） 若为自购或租用，其资金来源为： （1）政府全部提供 （2）政府部分提供 （3）自筹 三、人力资源状况 1. 本站目前在岗职工总数_______人，其中：离退休_____人，聘用人员______人 2. 在编在职在岗工作人员结构统计表*： 全科医生 中医 防保医生 全科护士 药剂 医技 行管 其他 合计 年龄构成 <35 3 3 5 5 4 5 5  职称构成 高级 中级 初级 第一学历构成 本科...