生活自理能力评估表姓名：性别：年龄：评估事项、内容程度等级与评分可自理（10 分） 轻度依赖（ 8 分） 中度依赖（ 5 分） 不能自理（ 0 分）判断评分（1）进食：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助（2）修饰：梳头、洗脸、刷牙、剃须等活动独立完成在一定帮助下能完成梳洗活动在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助（3）控制大便不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能使用便具完全失禁，完全需要帮助（4）控制小便不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能使用便具完全失禁，完全需要帮助（5）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助（6）上下楼梯独立完成借助较小的外力或辅助装置能完成上下楼梯借助较大的外力才能完成上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助（7）洗澡独立完成在一定帮助下能完成洗澡活动在协助下和适当的时间内，能完成洗澡活动完全需要帮助（8）如厕独立完成借助辅助工具能轻松完成在很多提示和协助下尚能如厕完全需要帮助（9）平地行走独立完成独立行走 45M 借助较大的外力行走完全需要帮助（10）床椅移动独立完成借助辅助工具能轻松完成借助较大的外力完成完全需要帮助护理措施合计注： Barthel评分结果：满分100 分：＜ =40 分重度依赖，全部需他人照顾：41-60 分中度依赖，大部分需他人照顾；61-99 分轻度依赖，少部分需他人照顾；100 分无需依赖，无需他人照顾。 生活完全需要依赖提供以下护理措施；生活需要很大帮助或需要帮助提供以下护理措施协助完成。护理措施： 1. 面部清洁、梳头；2. 口腔护理； 3. 会阴护理； 4. 足部清洁； 5. 协助进食 / 水；6. 协助床上移动；7. 需要时床上使用便器；8. 根据病情床上擦浴；9. 床上洗头，每周一次；10. 需要时协助穿衣。
