- 1 - 附件 1：江苏省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称 (公章 ) 组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□中心位置经度□□□° □□′ □□″中心位置纬度□□° □□′ □□″通信地址市县(市、区) 镇(街道、乡 ) 路号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人行业类别项目类型1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□生产产品及产量主 要 生 产工 艺废 水 处 理工 艺处 理 能 力（ 吨 / 日 ）其 他- 2 - 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号排污口位置排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值 (mg/L) 年废水排放量限值 (万吨/年) 有效期限内各年度污染物排放量限值（吨 /年）污染物名称年年年年年备 注：废水排污口合计有个，超过 3 个排污口另附页填报
- 3 - 三、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1
《排放污染物申报登记统计表》2
建设项目环境影响评价批复文件3
建设项目竣工环境保护验收批复文件4
污染物排放监测报告（最近一年）5
最近两年的排污费缴纳证明6
排污口规范化整治证明7
污染物排放自动监控系统证明8
组织机构代码证书9
工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件10
排污权有偿使用和交易的合同、 缴费证明材料11
建设项目试生产批复文件12
其他备注： 1、以上材料可提供复印件
2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第4、5 项材料
3、新建项目试生产期间申请临时排污许可证可不提供第3、4、5 项材料
四、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任
申请单位（盖章）年月日- 4 -
