早期非小细胞肺癌立体定向放疗中国专家共识VIP免费

早期非小细胞肺癌立体定向放疗中国专家共识•立体定向体部放射治疗（SBRT）已成为早期非小细胞肺癌的重要根治性手段，尤其在不可手术或拒绝外科手术的患者中是首选治疗手段。•肺癌已成为我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，中国国家癌症中心最新统计数据显示，每年新发肺癌病例已近80万例，因肺癌死亡高达60余万例，其中约80%为非小细胞肺癌(NSCLC)，严重危害公民健康。概念与定义•（1）不可手术的早期NSCLC：高龄、严重内科疾病、T1～2N0M0期。•（2）可手术但拒绝手术的早期NSCLC。•（3）不能行或拒绝接受病理诊断的临床早期肺癌，在满足下列条件的情况下，可考虑进行SBRT治疗：•1）明确的影像学诊断病灶在长期随访(＞2年)过程中进行性增大，或磨玻璃影的密度增高、比例增大，或伴有血管穿行及边缘毛刺样改变等恶性特征；至少两种影像检查(如胸部增强＋1~3mm薄层CT和全身PET或CT)提示恶性。•2）经肺癌ＭＤＴ讨论确定。•3）患者及家属充分知情同意。SBRT的适应证•（4）相对适应证：•1）T3N0M0。•2）同时性多原发NSCLC。SBRT的适应证•早期NSCLC的剂量分割是关系到肿瘤局部控制与正常组织并发症的关键问题。•单次分割剂量和总剂量的选择应充分考虑肿瘤的大小和位置，尽量提高肿瘤控制、降低正常组织并发症，使治疗比最大化。•不同的单位之间SBRT的剂量和分割存在较大差异。总体要求BED超过100Gy、治疗在2周内完成。剂量分割•1.双侧肺、左或右侧肺•CT肺窗下勾画，建议窗宽、窗位分别为W=1600和L=-600。•2.食管•CT纵隔窗下勾画，从环状软骨下起始部开始勾画直到食管胃连接部。勾画应包括食管黏膜、黏膜下和所有肌层向外到脂肪膜。•3.心脏或心包•CT纵隔窗下勾画，建议窗宽、窗位：W=500和L=50。心脏的正常器官勾画与剂量限定•4.大血管•CT纵隔窗下勾画，建议窗宽、窗位分别为W=150和L=50。•5.脊髓•对于非邻近脊髓的早期NSCLC，进行SBRT靶区设计时的脊髓勾画目前更多的推荐是按髓腔的骨性边界进行勾画。•6.气管•环甲膜至隆突上2cm。正常器官勾画与剂量限定•7.近端支气管树•其范围主要包括气管远端2cm、双侧主支气管、双侧肺上叶支气管、中间支气管、右中叶支气管、舌段支气管和双侧下叶支气管。•8.臂丛•对于肿瘤位于肺上叶的早期NSCLC患者进行SBRT治疗时，需要考虑勾画这一结构，而且只需勾画同侧臂丛神经。•9.胸壁•对于肿瘤靠近胸壁的周围型早期NSCLC患者可以考虑勾画胸壁。•10.肋骨•PTV5cm范围内的肋骨可考虑通过勾勒骨骼和骨髓来勾画出其完整轮廓并作为正常结构进行剂量计算和限制。正常器官勾画与剂量限定•11.皮肤•皮肤为均匀厚度(0.5cm)的外皮部分，其在轴向平面中应该连续完整的包围整个身体。•12.胃•当肿瘤位于左肺下叶靠近膈肌时，需要勾画出胃轮廓。建议服用造影剂增加对比度以更好地勾画出胃壁。•13.肝脏•当肿瘤位于右肺下叶靠近膈肌时，需要勾画出肝脏轮廓。正常器官勾画与剂量限定•（一）SBRT后随访与疗效评估•SBRT治疗后需进行认真随访，包括评估疗效和不良反应。•（二）中央型NSCLC的SBRT•中央型肺癌接受SBRT治疗出现严重不良反应的风险较周围型肺癌明显增加，在治疗前应充分评估患者的治疗风险，需要充分告知患者和其家属相关风险，在得到充分理解并接受此类风险的基础上才能安排治疗。•（三）可手术早期NSCLC的SBRT•通常是指患者临床分期为Ⅰ期，可以耐受手术，无较高的相关并发症风险。SBRT的特殊临床问题•（四）SBRT后辅助治疗•对于病灶直径＞4cm的T2患者或T3患者，在SBRT治疗后，经肿瘤内科医师综合评估患者的状况，包括病理类型、分子分型、病变部位和对化疗的耐受性等，在能够耐受化疗的前提下，可行2~4个周期化疗。•（五）SBRT失败后的挽救治疗•1.局部复发•再程SBRT、肺叶切除术、射频消融治疗。•2.区域性复发•患者体能状态允许的情况下推荐使用同步放化疗，不能耐受化疗的患者可采用单纯放疗。•3.远处转移•参照Ⅳ期NSCLC规范进行治疗。SBRT的特殊临床问题•1.放射性肺损伤•轻度放射性肺炎可以观察不予治疗，重度者可给予糖皮质激素治疗，糖皮质激素治疗的原则为足量、有效、足疗程，用低而有效的剂量维持...