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孕产妇死亡调查报告附卷(全省使用)

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孕产妇死亡调查报告附卷(全省使用) 姓名 住址 省 州(市 ) 县 乡(镇) 村 调查对象:死亡者家属或知情者 1.该孕产妇孕期情况:(可多项选择) A 是否合并内外科疾病(①是 ②否)如是,注明疾病 B 是否伴发病理产科(①是 ②否) 如是,注明疾病 C 是否为高危妊娠(①是 ②否) D 本次怀孕如进行过产前检查,检查地点及次数 ①村卫生室 次 ②乡卫生院 次 ③县级 次 ④市级 次 ⑤省级 次 2. 孕期是否出现不适症状:(1)是 (2)否 A如果是,请选项(可多项选择):①腹痛 ②阴道出血 ③面部水肿 ④面色苍白 ⑤心慌气短(干活时加重) ⑥视物不清、头晕头痛 ⑦抽搐 ⑧皮肤眼/结膜黄染 ⑨发烧 ⑩阴道分泌物异常 B上述症状持续的时间: 症状 持续时间 3.如该孕产妇为高危妊娠,医生是否对其进行了治疗:A是 B否 该孕产妇是否配合医生治疗:A是 B否 治疗效果:A好转 B减轻 C 无变化 D加重 接受过哪些处理?(化验检查、药物治疗、转诊等) 4.该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病: A是(注明疾病 ) B否 B.医生是否建议及早终止妊娠:A是 B否 如是,该孕产妇为什么不接受医生的建议:(单项选择) ① 非常想要小孩,宁愿冒风险 ② 医生言过其实,不相信 ③ 已经太晚了 ④ 其他(注明 ) 5.分娩情况 A产程持续时间(从规律宫缩到胎儿娩出): 小时 分 B胎盘是否娩出(1)是 (2)否 C胎儿娩出到胎盘娩出持续时间: 小时 分 D 婴儿是否存活(1)是 (2)否 E婴儿性别:(1)男 (2)女 (3)不详 6.该产妇分娩后 42天内出现过异常情况吗? A有 B无(如有,注明疾病 ) 7.发现该孕产妇临死前异常后,请医生诊治了吗?(可多项选择) A是(①村医 ②乡卫生院医生 ③县级医院医生 ④省级医院医生)B否 8.医生是否劝其住院或转院治疗: A是(家人是否同意:①是 ②否) B否 9.如果没有住院或请医生诊治,主要原因是什么(单项选择) A不愿离开家 B没有用处,她快死了 C担心费用,付不起 D担心医疗服务,不知道是否有帮助 E因计划外生育,不敢去医院 F路途远,无交通工具 G没想到病情那么严重,未引起重视 H听信所谓有经验人的“指教” I其他 (请注明) 10.为什么在家里分娩?(单项选择) A无钱去医院(或想省钱) B这里都是在家分娩,自己人处理 C到最近乡卫生院太远 D缺少交通工具 E因计划外生育,...

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