孕产妇死亡调查报告附卷（全省使用） 姓名 住址 省 州（市 ） 县 乡（镇） 村 调查对象：死亡者家属或知情者 1．该孕产妇孕期情况：（可多项选择） A 是否合并内外科疾病（①是 ②否）如是，注明疾病 B 是否伴发病理产科（①是 ②否） 如是，注明疾病 C 是否为高危妊娠（①是 ②否） D 本次怀孕如进行过产前检查，检查地点及次数 ①村卫生室 次 ②乡卫生院 次 ③县级 次 ④市级 次 ⑤省级 次 2. 孕期是否出现不适症状：（1）是 （2）否 A如果是，请选项（可多项选择）：①腹痛 ②阴道出血 ③面部水肿 ④面色苍白 ⑤心慌气短（干活时加重） ⑥视物不清、头晕头痛 ⑦抽搐 ⑧皮肤眼/结膜黄染 ⑨发烧 ⑩阴道分泌物异常 B上述症状持续的时间： 症状 持续时间 3．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：A是 B否 该孕产妇是否配合医生治疗：A是 B否 治疗效果：A好转 B减轻 C 无变化 D加重 接受过哪些处理？（化验检查、药物治疗、转诊等） 4．该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病： A是（注明疾病 ） B否 B．医生是否建议及早终止妊娠：A是 B否 如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：（单项选择） ① 非常想要小孩，宁愿冒风险 ② 医生言过其实，不相信 ③ 已经太晚了 ④ 其他（注明 ） 5．分娩情况 A产程持续时间（从规律宫缩到胎儿娩出）： 小时 分 B胎盘是否娩出（1）是 （2）否 C胎儿娩出到胎盘娩出持续时间： 小时 分 D 婴儿是否存活（1）是 （2）否 E婴儿性别：（1）男 （2）女 （3）不详 6．该产妇分娩后 42天内出现过异常情况吗？ A有 B无（如有，注明疾病 ） 7．发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗？（可多项选择） A是（①村医 ②乡卫生院医生 ③县级医院医生 ④省级医院医生）B否 8．医生是否劝其住院或转院治疗： A是（家人是否同意：①是 ②否） B否 9．如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么（单项选择） A不愿离开家 B没有用处，她快死了 C担心费用，付不起 D担心医疗服务，不知道是否有帮助 E因计划外生育，不敢去医院 F路途远，无交通工具 G没想到病情那么严重，未引起重视 H听信所谓有经验人的“指教” I其他 （请注明） 10．为什么在家里分娩？（单项选择） A无钱去医院（或想省钱） B这里都是在家分娩，自己人处理 C到最近乡卫生院太远 D缺少交通工具 E因计划外生育，...
