下载后可任意编辑 平罗县红崖子乡卫生院2 型糖尿病基本药物免费治疗协议书 甲方姓名： 身份证号： 电话： 住 址： 乙方：红崖子乡卫生院 责任医生： 为切实提高我乡慢性病预防管理水平，降低糖尿病致残率与死亡率，减少糖尿病患者治疗医疗费用负担，提高我乡居民的健康水平和生活质量。甲方在充分理解协议内容前提下，根据自愿知情、分类管理、综合防治、法律规范实施的原则签订以下协议：一、甲乙双方权利与义务 甲方：根据自愿、知情的原则签订本协议，享有签约单位提供的 2 型糖尿病基本药物免费治疗，主动配合并严格执行乙方制定的防病治病方案；遵循分级诊疗原则，接受医生的转诊建议。 乙方：将纳入 2 型糖尿病免费治疗管理服务的患者，由家庭医生服务团队综合患者的年龄、心血管疾病等病史情况，确定个体化的血糖控制方案，实施免费治疗。免费治疗包括药物治疗、非药物治疗（健康体检、行为干预）、定期随访等（不包括并发症的处理）、针对性的健康教育精品 word 文档，可以编辑下载后可任意编辑家庭医生签约团队随时根据病情变化报告卫生院、作出继续原方案治疗、修订原方案治疗、转诊治疗、终止免费治疗的决定。二、确定免费治疗基本药物我院在基层基本药物目录范围内选择以下药物，进行免费治疗：格列美脲、格列本脲、盐酸吡格列酮、二甲双胍降 4 种血糖药物单用或联合用药。三、有下列情形的退出免费治疗序列 （一）依从性差，不遵照医嘱、不根据医生治疗方案服药或者因各种原因主动停止免费治疗 3 个月以上的 2 型糖尿病患者； （二）免费治疗未达到血糖控制目标，须使用二级目录药品控制的； （三）2 型糖尿病患者主动提出退出意愿的； 四、其他1.乙方为甲方服务过程中，应当保守甲方隐私。甲方不执行乙方指定的治疗方案或不听从乙方指导意见、影响治疗效果的，后果甲方承担。 2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日生效，有效期为 1 年，期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。 精品 word 文档，可以编辑下载后可任意编辑甲方签字： 乙方单位盖章： 责任医生：年 月 日 年 月 日 精品 word 文档，可以编辑
