下载后可任意编辑（五）医院感染管理(29 分) 省（自治区、直辖市） 中医医院评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分原因3.4.5.1 建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（4 分）3.4.5.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。查阅相关资料。床位 100 张以上的医院未设置独立的医院感染管理部门，不得分；床位 100 张以下的医院无分管部门，不得分；职责不明确，扣 0.5 分；感染管理部门负责人不具有中级以上专业技 术 职 务 任 职 资 格 ， 扣 0.5分；未定期召开工作会议，扣0.5 分。23.4.5.1.2 制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。查阅相关资料。无相关规章制度，或评审前 3年 内 有 重 大 医 院 感 染 责 任 事件，不得分；未根据制度和流程落实监督检查并记录，扣 1分 ； 无 持 续 改 进 措 施 ， 扣 1分。23.4.5.2 院感科科长或院感管理专职人员参加省级以上卫生行政（中医药）部门或卫生部院感培训基地的院感管理培训。开展医院感染防控知识的培训与教育。（4分）查阅评审前 3 年相关资料，并现场考核 2 名人员。未开展全员培训，不得分；不知 晓 相 关 知 识 ， 每 人 扣 0.5分。2查院感科长或管理专职人员院感管理培训合格证书未参加院感管理培训不得分2下载后可任意编辑3.4.5.3 根据《医院感染监测法律规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采纳监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（6分）3.4.5.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。查阅相关资料。专职人员或监测设施配备不符合规定，扣 1 分；医院感染监测不符合要求，扣 0.5 分；无监测记录与分析报告，扣 0.5分。23.4.5.3.2 开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。查阅相关资料，并实地考查。未实施对重点环节、重点人群与 高 危 险 因 素 的 监 测 ， 不 得分；对感染较高风险的科室与感 染 控 制 情 况 未 进 行 风 险 评估，或未制定针对性的控制措施，扣1...
