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科室住院病人护理记录模板

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1 / 11 下载文档可编辑XX 科住院病人护理记录模板(一) XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题(评估)症状与问题的描述:患者主诉 / 家属代诉 / 巡视病房发现患者 --1. 咳嗽:干咳 / 刺激性咳嗽 / 咳嗽无力 / 轻咳/ 阵发性咳嗽;进食饮水呛咳 / 存在误吸2. 咳痰:黄浓痰 / 白色粘液痰 / 黄绿色痰 / 痰中带血 / 白色泡沫痰 /粉红色泡沫痰 / 血痰;大量 / 少量; ( ) ml/24h;痰液粘稠不易咳出;咳痰无力;3. 呼吸困难:胸闷、气急 / 呼吸费力 / 稍动即喘 / 端坐呼吸 / 活动后呼吸困难加重 / 夜间呼吸困难症状加重/ 夜间阵发性呼吸困难;呼吸频率()次/ 分/ 测血氧饱和度()%/查血气值();鼻翼扇动/ 三凹征明显 / 呼吸浅慢 / 抽泣样呼吸/ 胸腹矛盾呼吸4. 水肿:左下肢 / 右下肢 / 左上肢 / 右上肢 / 双下肢 / 颜面部 / 骶尾部/ 会阴部 / 全身;轻 / 中/ 高度;凹陷性 / 非凹陷性5. 紫绀:甲床 / 口唇/ 全身皮肤黏膜紫绀(明显/ 减轻)6.胸痛:左侧 / 右侧胸痛;胸痛随(体位/ 呼吸)改变;()侧卧位时胸痛(减轻 / 加重)7. 咯 血 : 咯 鲜红色 血 液 / 痰 中 带血 / 陈 旧 性 血块 ;量 ()ml/24h/ ( )ml/ 次2 / 11 下载文档可编辑8.发热:寒颤 / 高热/ 低热/ 午后低热 ,9.出汗:夜间盗汗 / 大汗淋漓 / 出汗较多 / 微汗/ 全身湿冷10.中枢神经系统:嗜睡 / 意识模糊 / 昏睡/ 烦躁/ 抽搐/ 浅昏迷 / 深昏迷;定向能力下降;双侧瞳孔(等大等圆/ 缩小 / 散大),光反射(灵敏 / 迟钝/ 消失)11.排泄:大便失禁 / 便秘 / 腹泻()次 / 日/ 肠造口;尿频 / 尿急/尿痛 / 尿潴留 / 尿失禁; ( )小时尿量()ml, 小腹不胀;12.心理:焦虑 / 恐惧/ 预感性悲哀13.消化道症状:腹胀 / 腹痛/ 腹泻;肠鸣音亢进;纳差;恶心呕吐/ 呕吐()次,为()色胃内容物14.消化道出血症状:呕吐出咖啡色液体/ 呕血( )次,量()ml;黑便 / 便血( )次;量()ml;15.面色苍白 / 全身青紫;查体:1. 颈胸部:查体患者:桶状胸;()侧胸廓饱满;胸部呼吸运动减弱;2. 查体患者气管(居中 / 左偏/ 右偏);()触及皮下气肿;皮下气肿(加重 / 减轻)3. 患者胸部叩诊呈(浊音、清音、过清音、鼓音、实音)4. 患者胸部听诊:双肺(左肺/ 右肺)呼吸音清/...

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