科室住院病人护理记录模板

1 / 11 下载文档可编辑XX 科住院病人护理记录模板（一） XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题（评估）症状与问题的描述：患者主诉 / 家属代诉 / 巡视病房发现患者 --1. 咳嗽：干咳 / 刺激性咳嗽 / 咳嗽无力 / 轻咳/ 阵发性咳嗽；进食饮水呛咳 / 存在误吸2. 咳痰：黄浓痰 / 白色粘液痰 / 黄绿色痰 / 痰中带血 / 白色泡沫痰 /粉红色泡沫痰 / 血痰；大量 / 少量； ( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；3. 呼吸困难：胸闷、气急 / 呼吸费力 / 稍动即喘 / 端坐呼吸 / 活动后呼吸困难加重 / 夜间呼吸困难症状加重/ 夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（）次/ 分/ 测血氧饱和度（）%/查血气值（）；鼻翼扇动/ 三凹征明显 / 呼吸浅慢 / 抽泣样呼吸/ 胸腹矛盾呼吸4. 水肿：左下肢 / 右下肢 / 左上肢 / 右上肢 / 双下肢 / 颜面部 / 骶尾部/ 会阴部 / 全身；轻 / 中/ 高度；凹陷性 / 非凹陷性5. 紫绀：甲床 / 口唇/ 全身皮肤黏膜紫绀（明显/ 减轻）6．胸痛：左侧 / 右侧胸痛；胸痛随（体位/ 呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻 / 加重）7． 咯 血 ： 咯 鲜红色 血 液 / 痰 中 带血 / 陈 旧 性 血块 ；量 （）ml/24h/ （ ）ml/ 次2 / 11 下载文档可编辑8．发热：寒颤 / 高热/ 低热/ 午后低热 ,9．出汗：夜间盗汗 / 大汗淋漓 / 出汗较多 / 微汗/ 全身湿冷10．中枢神经系统：嗜睡 / 意识模糊 / 昏睡/ 烦躁/ 抽搐/ 浅昏迷 / 深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/ 缩小 / 散大），光反射（灵敏 / 迟钝/ 消失）11．排泄：大便失禁 / 便秘 / 腹泻（）次 / 日/ 肠造口；尿频 / 尿急/尿痛 / 尿潴留 / 尿失禁； ( )小时尿量（）ml, 小腹不胀；12．心理：焦虑 / 恐惧/ 预感性悲哀13．消化道症状：腹胀 / 腹痛/ 腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/ 呕吐（）次，为（）色胃内容物14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/ 呕血（ ）次，量（）ml；黑便 / 便血（ ）次；量（）ml；15．面色苍白 / 全身青紫；查体：1. 颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱；2. 查体患者气管（居中 / 左偏/ 右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重 / 减轻）3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）4. 患者胸部听诊：双肺（左肺/ 右肺）呼吸音清/...