艾滋病病毒职业暴露个案登记表一、基本情况姓名性别年龄工龄职业身份证号暴露者联系方式工作单位单位联系人及联系方式发生时间发生地点暴露时从事何种活动是否接受过艾滋病安全操作培训：是口否口―、暴露方式(一)接触暴露皮肤：无破损口有破损口黏膜口接触部位接触面积暴露量和时间暴露量小口暴露量大口时间短口时间长口污染物来源()血液口()何种体液：()其它(—)针刺或锐器割伤何种器械()空心针口()实心针口()其它损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺，低危口伤口较深、器皿上可见血液，高危口2污染物来源（）血液口（）何种体液（）其它（三）其它方式致伤方式抓伤口咬伤口其它：破损、出血：有口无口三、暴露源状况（一）实验室样品血液口何种体液其它病毒含量滴度低（）口滴度咼口其它情况（二）感染者或艾滋病病人姓名性别身份证号感染确诊时间患者病情无症状感染者口有症状，但未发展到艾滋病期口艾滋病期口病毒载量细胞计数（三）暴露源检测机构情况检测机构名称检测时间3备注：四、暴露后紧急处理（―）皮肤清水冲洗口是否用肥皂：是口否口是否挤出损伤处血液是口否口消毒药物冲洗时间分钟（二）黏膜生理盐水冲洗口清水冲洗口其它液体冲洗冲洗时间分钟备注：五、评估（一）暴露级别级暴露口级暴露口级暴露口（二）暴露源头严重程度轻度口重度口不明口4评估人六、暴露后预防性治疗方案是否需要预防性用药：是口否口用何种药物及用量()()()预防性用药实施机构名称开始用药时间停止用药时间因毒副作用修改治疗方案副作用肝功能检杳肾功能检杳七、症状暴露后周内是否出现急性感染症状：是口否口5何种症状持续时间备注：八、血清学检杳项目日期结果检测机构采血人证明人检验人暴露小时内周周周个月年（必要时）备注：九•结论6暴露后未感染口暴露后感染口备注：（如暴露者在暴露前、后个月内发生过可能感染艾滋病病毒的其它咼危行为，或者有线索显示暴露者感染的病毒不是来自本次职业暴露的，应当根据需要进一步做分子流行病学检测，并根据检测结果判定暴露感染者感染的病毒是否来自本次职业暴露。）填表单位填表人审核人填表时间联系电话
