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等级评审我学习唐慧2012-11-22我国医院评审发展历程我国医院评审发展历程1989年1998年2008年卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》《综合医院分级管理标准》我国医院分级管理与评审工作正式启动卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求实事求是地认真总结经验医院评审工作暂停卫生部正式下发《三级综合医院评审标准（2011年版）》2011年卫生部以医院管理年为契机制定《医院管理评价指南试行》三级综合医院评审细则三级综合医院评审细则20112011版版共7章73节378条用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。细则项目分类基本条款适用于所有的三级医院核心条款必须做好的条款可选项目需要审批，不能自行决定适用于所有三级综合医院为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”，带有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。医院评审标准：结果表达Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。5ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无A档B档C档持续改进ABc落实、考核基本要求持续改进意义意义医院评审标准项目类别第一章至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%8盯住C看着B想着A杜绝D各章节的条款分布各章节的条款分布章节条款核心第一章坚持医院公益性631344第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648评审方法评审方法传统方法访谈法日常统计社会评价追踪法质控评价评审评审方法方法评审重点评审重点护理管理组织体系临床护理质量管理与改进护理安全管理医院特殊科室护理管理患者安全目标护理人力资源管理患者安全指标三级综合医院评审标准涉及护理管理与质量持续改进第一章共4款核心标准2款第二章共5款核心标准1款第三章共13款核心标准3款第四章共46款核心标准2款第五章共53款核心标准2款第六章共7款核心标准1款共128款核心标准11款总共636款核心标准48款第五章以外第一、二、三、四、六涉及护理标准75款核心标准9款涉及护理内容1、护士配置问题6、患者安全问题2、护士资质问题7、患者告知隐私问题3、培训职责问题8、工作岗位职责问题4、应急方面问题9、医疗护理质量问题5、医德医风问题10、不良事件报告问题（一）确立查对制度，识别患者身份（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）特殊药物的管理，提高用药安全（六）临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）妥善处理医疗安全（不良）事件（十）患者参与医疗安全PDCA是英文：Plan（计划）Do（执行）Check（检查）Action（总结处理）四个词的第一个字母的缩写。它的基本原理，就是做任何一项工作，首先有个设想，根据设想提出一个计划；然后按照计划规定去执行、检查和总结；最后通过工作循环，一步一步地提高水平，把工作越做越好。这是做好一切工作的一般规律。PDCA计划循环法，是美国管理专家戴明首先提出来的，称为“戴明循环管理法”。五十年代初传入日本，七十年代后期传入我国，开始运用于全面质量管理，现在已推广运用到全面计划管理，它适用于各行各业的计划管理和质量管理，已成为我国现代化管理内容之一。PDCA计划循环法一般可分为四个阶段和八个步骤的循环系统。一．PDCA计划循环法的基本内容。1、PDCA四个阶段的工作循环...