下载后可任意编辑龙岩市建设工程质量监督站委托检测协议书(混凝土、砂浆配合比设计) 样品编号： 委托编号：客户填写委托（施工）单位建筑工程有限公司工程名称公交首末站委托日期年 月 日试验员单位建筑工程有限公司试验员陈 试验员证号岩验 09128见证单位工程项目管理有限公司见证人签名吴可佳 年 月 日证书编号漳建 J20240195构筑物部位±0.00 以上砌体要求强度等级M5砂 浆 种 类水泥砂浆要求坍落度(筒度)有何特别要求浇 捣 条 件检测依据依照国家现行相关标准、法律规范规程□；由本中心选定合适的标准□：其它□。样品状态水泥检验编号水（是否饮用水）：砂；产地、品种、样品数量掺和料种类：（粘土粉或粘土膏、石灰膏）、产地、样口品数量石；产地、品种、样品数量水泥：厂别（牌号）、品种、强度等级、出厂日期（包装日期）、出厂编号、代表数量、样品数量外加剂：名称、厂家、批号、出厂日期（包装日期）、掺量、样品数量声 明兹声明以上填写各项资料及材料均属实，且为本工程实际所用。 委托单位代表签名： 见证人签名：本室填写核查样品是否符合检测要求？ （ ）符合 （ ）不符合检测类别（ ）委托检测 （ ）抽样检测 （ ）其它检测收费人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（￥： ）本室保证检测的公正性，对检测数据负责，并对委托单位所提供的实物技术资料保密。 业务受理员签名：其它声明双方确定客户签名确认本协议内容委托人签名：年 月 日本室评审意见：能否满足客户要求？ （ ）满足 （ ）不满足受理人签名：年 月 日地址：新罗区莲新路 58 号 电话：（0597）2297530 邮编：364000
