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内科病例分析题VIP免费

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内科病例分析题病例1:女性,67岁,反复咳嗽,咳痰伴喘20年,再发加重一周,意识障碍一天。20年来,常咳嗽、咳痰,以冬春季为甚。近几年体力减退明显,稍动即气促。一周前受凉后咳嗽加重,咳黄痰,痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿,尿量减少。昨天开始嗜睡,反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体:T36℃,R30次/分,BP120/70mmHg。意识模糊,球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状,叩诊呈过清音,听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软,肝肋下2厘米,肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查:血WBC5.1×10/L,N75%。动脉血气:PH7.36PaO270mmHgPaCO265mmHgHCO330mmol/L问题:1、诊断及诊断依据2、鉴别诊断3、进一步检查项目4、治疗原则病例1答案:1.诊断及诊断依据第1页,共16页(1)诊断:慢性支气管炎急性发作期慢性阻塞性肺病慢性肺源性心脏病II型呼吸衰竭肺性脑病心功能不全(2)诊断依据:1、慢性咳嗽病史,近一周咳嗽加重并有脓痰。2、有肺气肿症状及体征3、有大循环淤血表现,且不能用其他病解释。4、动脉血气提示:II型呼吸衰竭5、有精神症状2.鉴别诊断脑血管意外:基础病及血气检查均不支持,且无定位体征。电解质紊乱:低钠、低氯血症3.进一步检查(1)、胸片(2)、痰培养及药敏试验(3)、血电解质第2页,共16页(4)、心电图4.治疗原则(1)、控制感染(2)、保证呼吸道通畅:去痰、扩张支气管。必要时气管插管。(3)、氧疗(4)、纠正水盐电解质失衡5、必要时行CT检查病例2:患者男性,53岁,公务员。因劳累后心前区闷痛1第3页,共16页周,持续性上腹疼痛伴呕吐6小时入院。患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区闷痛,每天发作1~3次,每次持续3~5分钟不等,休息后可缓解,未就医。6小时前,无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛,胸部紧束感,持续不缓解,且向背部放射,伴大汗、胸闷、心悸、恶心,呕吐胃内容物2次。在当地医院就诊,查心电图“正常”,尿淀粉酶“偏高”,按急性胰腺炎治疗无明显缓解而转入我院。既往史:吸烟史20多年,每日20支。发现高血压两年,无规律治疗,血压波动很大,糖尿病史8年。体格检查:T36.8oCP98次/分R22次/分Bp100/70mmHg体型肥胖,表情痛苦,神志清楚。皮肤无出血点及皮疹,全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染,口唇轻度发绀,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征(—)。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心界不大,心率98次/分,节律整齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹平软,剑突下轻压痛,无反跳痛及肌紧张,Murphy征(—),肝脾不大,双肾区无叩痛,移动性浊音(—)。双下肢无水肿,神经系统检查无异常。辅助检查:血常规:Hb130g/L,RBC4.2×1012/L,WBC9.6×10第4页,共16页9/L,N0.82,PLT230×109/L。尿常规:淡黄色、清亮,比重1.017,尿蛋白、尿糖、红细胞、白细胞均阴性。肾功能:BUN6.0mmol/L.Cr79umol/L,K4.9mmol/L,Na142mmol/L,Cl99mmol/L,Ga2.7mmol/L。血糖:15.1mmol/L。血淀粉酶:120U,尿淀粉酶:420U。心电图:Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2~0.4mV,弓背向上抬高,与T波连成单向曲线,V4~6导联T波低平。胸腹平片未见异常。问题:1.诊断及诊断依据,鉴别诊断?2.下一步还需做那些检查?治疗原则是什么,应注意那些事项?病例2答案:1.根据患者病史特点考虑诊断为:急性冠脉综合症,急性下壁心肌梗塞。高血压病,糖尿病。第5页,共16页诊断依据:①53岁老年患者,有20年吸烟史,高血压及糖尿病病史,肥胖等多种冠心病易患因素;②1周来心前区疼痛病史,发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛;③入院前6小时突然出现上腹部持续剧烈疼痛,且伴有胸闷、心悸、大汗等表现。其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌梗塞,但疼痛部位不典型,在上腹部,且伴有呕吐,但无上腹部体征。④心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2~0.4mV,弓背向上抬高,与T波连成单向曲线,V4~6导联T波低平。为急性心肌梗塞的心电图表现。鉴别诊断:心绞痛、急腹症,包括消化性溃疡穿孔,急性胰腺炎,胆结石等;急性心包炎;肺梗塞;主动脉夹层动脉瘤等。2.下一步的检查:动态观察血清心肌酶谱、EKG,并加作...

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