内蒙古治区公立医院基本情况调查表医院名称:盟市医院医院登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医院印章:填表人:填表人:固定电话:移动电话:电子信箱:一、医院基本情况(A)A1:医院第一名称第二名称其他名称A2:医院开业(或成立)时间A3:医院所有制形式A4:4
1医院隶属关系(中央属、省、自治区、直辖市属、地区(盟市)、地辖市区、县(旗)属、街道办事处属、乡镇属、村属、其他)4
2医院主管单位名称4
3医院主管单位性质(政府、事业单位、企业)A5:医院法人情况:姓名:性别:最高学历:职称:出生年月:有无管理类学历:学习院校:A6:医院负责人情况:姓名:性别:最高学历:职称:出生年月:有无管理类学历:学习院校:A7:医院级别(一、二、三级),医院等次(甲、乙、丙、未评)评定年份A8:医院类别(综合医院、专科医院、中医院、蒙医院、中蒙医院、中西医结合医院、妇幼保健院)A9:2007年医院编制床位张,实际开放床位张2008年医院编制床位张,实际开放床位张截至填表日医院编制床位张,实际开放床位张二、医院所在地区基本情况(B):B1:所在地区是否为民族自治地区(1-是,0-否):B2:2
1所在地区面积平方公里2
2医院服务辐射半径:公里,覆盖面积:平方公里B3:3
1所在地区常住人口:万人,暂住人口:万人3
2所在地区城镇人口,农区人口,牧区人口医院服务覆盖人口数B4:所在地区人均生产总值(GDP):2007年元;2008年元B5:所在地区城镇人均收入:2007年元;2008年元B6:所在地区农牧区人均收入:2007年元;2008年元B7:所在地区全年财政支出:2007年元;2008年元卫生总支出:2007年元;2008年元二、人员(C)C1全院正式职工人数人B11卫生技术人员数人B111医生数人B1111执业医师数(请详细填写附表1)人B1112助理执业医师数(填写