结算款支付申请（核准）表工程名称：编号：DL2017SG-0001 致：贵州大龙汇源开发投资有限公司我方于至期间已完成了合同内工作 , 根据施工合同的约定，现申请支付结算合同款额为（大写）（小写元 ），请予核准。序号名称申请金额（元）复核金额（元）备 注1 结算合同价款总额2 累计已实际支付的合同价款3 应预留的后期质保金4 应支付的结算款金额5 本期支付金额复核意见：□与实际施工情况不相符，修改意见见附件。□与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。监理工程师：日期：年月日复核意见：你方提出的结算款支付申请经复核，结算款总额为（大写）（小写元 ），，扣除前期支付以及后期质保金后应支付金额为为（大写）（小写元 ）。造价工程师：日期：年月日审核意见：□不同意。□同意，支付时间为本表签发后的15 天内。发包人（章）发包人代表：日期：年月日注： 1、在选择栏中的“□”内作标识“√”。 2、本表一式五份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人、廉政档案各存一份。结算款支付审批（核准）表工程名称：编号：DL2016SG-0001 发包人拨款单位贵州大龙汇源开发投资有限公司承包人申请拨款单位开户银行及账号序号名称复核金额（元）备注1 结算合同价款总额详见：施工合同2 累计已实际支付的合同价款3 应预留的后期质保金4 应支付的结算款金额详见：已审计拨款单位审批意见审核意见：总工程师：日期：年月日审核意见：分管副总：日期：年月日审核意见：财务总监：日期：年月日审批意见：发包人（章）总经理：日期：年月日审批意见：指 挥 长：日期：年月日注：本表一式五份，发包人、监理人、造价咨询人、承包人、廉政档案各存一份。
