第五章护理管理与质量持续改进1 / 43第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评审方法5．1． 1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位
5．1．1．1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理
【Ｃ】1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理
2．按照卫生部和《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确
3．根据《安徽省护士定期考核办法》实施护士的考核，建立护士执业记录
1．查阅 2010 年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等
2．查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录
3．查护士定期考核档案
【Ｂ】符合“ C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核
查评审期内护士长考核记录
对科护士长、 护理部考核应与绩效挂钩
【Ａ】符合“ B”，并护理管理体系有效运行
查护理部对护士奖、惩、调、配的记录
第五章护理管理与质量持续改进2 / 435．1．1．2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结
【Ｃ】1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致
2．相关人员知晓规划、计划的主要内容
1．查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致程度
2．抽查 1 位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划计划的情况
相关内容应传达到全体护士
【Ｂ】符合“ C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结
查医院对护理的经费支持，年度计划完成90%
【Ａ】符合“ B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作
查规划计划落实100% ，工作质量、护士成效有显著变化
评审标准评审要点评审方法
