内科诊疗常规-消化系统疾病(内科146-173)VIP免费

146第七章消化系统疾病第一节反流性食管炎【病史采集】1．病因：十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。2．诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。3．胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。口服抑制胃酸药可减轻。【检查】1．内镜检查：根据savary和miller分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及Barrett食管。2．食管吞钡Ｘ线检查：Ｘ线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。阳性率约50％。3．食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。4．食管内pH测定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。5．食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于1.3kPa，胃液易反流。6．胃—食管核素显像，有助于诊断。【诊断要点】1．胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。2．内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。3．食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。【鉴别诊断】1．心绞痛：胸骨后疼痛，心电图ST-T改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。2．食管癌：有吞咽困难，内镜和活组织检查可确诊。3．消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及Ｘ线钡餐确诊。【治疗原则】1．一般治疗：包括床头垫高15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。2．药物治疗选择：（1）促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺（灭吐灵）、西沙比利、多潘立酮（吗丁啉）。（2）组胺H2受体拮抗剂选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。（1）质子泵阻滞剂：奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑（达克普隆）。（2）保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐（德诺）。3．手术治疗：主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩张术。【疗效标准】1．治愈标准（1）症状消失。（2）内镜或（及）Ｘ线检查粘膜恢复正常。147第七章消化系统疾病2.好转标准（1）症状减轻。（2）内镜或（及）Ｘ线检查粘膜病变有所改善。【出院标准】凡达到临床治愈或好转标准，病情稳定者可出院。（吕静）第二节食管癌【病史采集】1．食管癌易患因素：食物粗糙、过硬及霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其它刺激性食物，摄入食物营养情况，有无某些食管疾病（如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等）。2．症状：（1）进行性吞咽困难：部位、程度、发生发展过程。（2）吞咽疼痛：性质、程度、持续时间及放射部位。【物理检查】1．全身表现：贫血、营养不良、消瘦及恶液质。2．专科检查：（1）左锁骨上淋巴结。（2）肺部体征。（3）肝脏体征。（4）颈胸皮下气肿。【辅助检查】1．食管吞钡照片。2．食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。3．食道拉网细胞学检查，或食管脱落细胞学检查。4．胸部Ｘ线检查。【诊断要点】1．临床表现，早期偶有进食梗阻感，以后为进行性吞咽困难，消瘦及营养不良。2．食管Ｘ线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。3．食管拉网细胞学可见癌细胞。4．内镜检查可明确病变部位，活检可获组织学诊断。【鉴别诊断】1．贲门失弛缓症。2．反流性食管炎。3．食管良性狭窄。4．食管良性肿瘤。5．其它如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病及一些全身性疾病相鉴别。【治疗原则】1．手术治疗：无全身广泛转移，病变范围在l0cm以内可手术治疗。2．放射治疗：主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。第七章消化系统疾病1483．化学治疗：一般用于食管癌手术切除后，多采用顺氯氨铂和博莱霉素为主的联合化疗。【疗效标准】1．治愈：根治术后主要症状、体征消失，无并发症，食欲、体重恢复正常。观察五年无复发。2．完全缓解：治疗后肿瘤消失，症状好转，一般情况好转持续一个月以上。3．部分缓解：治疗后肿块缩小≥50％，症状改善持续一个月以上。【出院标准】凡达到临床治愈或完全缓解标准...