下载后可任意编辑用人单位职业健康检查委托协议深职院合约第（ ）号甲方（委托方）： 地址： 联系人： 联系电话： 电子信箱： 领取报告方式：□凭已签订的委托协议书或甲方开具的授权书（须加盖公章）到乙方领取 □由乙方直接快递给甲方联系人（快递费到付）乙方（受委托方）：深圳市职业病防治院 地址：深圳市罗湖区布心路 2024 号 联系人：冯文艇、周金鹏、杜建伟、黄红英 预约检查联系电话：84356800-2337/2336 电子信箱：szzfyjhk@163
com报告领取查询电话：84356800-2201/2202一、甲方委托乙方为甲方员工进行职业健康检查
检查地点：深圳市职业病防治院 检查时间： ★二、职业健康检查项目按《职业健康监护技术法律规范》（GBZ 188）和/或《放射工作人员职业健康监护技术法律规范》（GBZ 235）的规定执行；非国家法定强制性项目本着劳动者自愿原则由甲方征得劳动者书面同意
委托检查人数、检查项目等如下：危害因素检查种类委托检查人数委托检查项目（注：检查种类包括上岗前、在岗期间、离岗时、离岗后、应急）甲方于检查前 7 天向乙方提供受检者电子版名单一份，内容至少包括：劳动者姓名、性别、年龄、工种、接害工龄、工号、工作部门、身份证号、委托检查职业病危害因素、检查种类
三、甲方负责提供企业基本情况、劳动者接触职业病危害因素的情况等资料，职业健康检查按甲方提供的职业病危害因素资料进行，甲方承担资料不实造成的相关后果
甲方负责督促劳动者如实填写职业史、职业危害因素接触情况等信息，并实行必要措施确保劳动者身份的真实性
★四、甲方需向乙方提供其已向职业卫生监督部门申报的《职业病危害项目申报表》（复印件）和具备相应资质的职业卫生服务机构出具的现场职业卫生检测报告（复印件），注明“与原件相符”并加盖公章
五、甲方保证职业健康检查资料用于保护劳动者健康的目的，保护劳
