下载后可任意编辑糖尿病医学营养治疗签约服务协议书甲方： 服务电话： 乙方： 住址： 家庭电话： 手机： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方向乙方提供以下服务：（一）免费为乙方建立健康档案1、建立健康档案 2 型糖尿病患者健康档案姓名： 编号□□-□□□□□随访日期随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □症 状1 无症状2 多饮3 多食4 多尿5 视力模糊6 感染 7 手脚麻木8 下肢浮肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数足背动脉搏动1 未触及 2 触及 □1 未触及 2 触及 □1 未 触 及 2 触 及 □1 未触及 2 触及 □其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次主食（克/天）////心理调整1 良好 2 一般 3 差 □1 良好 2 一般 3 差 □1 良好 2 一般 3 差 □1 良好 2 一般 3 差 □遵医行为1 良好 2 一般 3 差 □1 良好 2 一般 3 差 □1 良好 2 一般 3 差 □1 良好 2 一般 3 差 □辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白 ％检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％
