下载后可任意编辑2024-劳动工伤事故争议仲裁申请书范本甲方： 乙方： 签订地点： 签订时间： 编号： 下载后可任意编辑申请人： 家庭住址： 联系电话： 被申请人： 单位地址： 法定代表人： 联系电话： 公司负责人： 证实人： 住址： 职务： 申请事项 1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。 2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。 3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理（共___天_____________元）费用____元。 4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资（____元/月）____元）。 5、申请被申请人支付_______因工伤事故养分补助费____元。 申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。 事实和理由 一、入职工作状况和工伤事故事实 本人_______，现年____岁，__，___族，职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂，以及_______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天，吃住由_____负责。下载后可任意编辑 ____年___月_____日上午___时左右，本人在金刚_______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于（注：住院治疗费用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果普通。 二、申请理由 此致 ______市劳动人事争议_____委员会 申请人：_________ _____年___月___日 附件： 1、申请人身份证（复印件） 2、被申请人公司营业执照（网查打印） 3、被申请人公司企业代码证（网查打印） 4、证人证实书（复印件） 5、申请人伤残鉴定书（复印件）
