报告编号： HZCX-17 □□□□□□老年人能力评估报告姓名： ____________________ 评估地点： ____________________ 评估时间： ____________________ 1、首次评估□2、持续评估□评估类别：3、复检评估□评估次数： __________________ 菏泽市诚信老年人能力评估中心报告编号： HZCX-17 □□□□□□老年人能力评估报告1 一级指标分级1.1 日常生活活动 ：□级1.2 精神状态 ：□级1.3 感知觉与沟通 ：□级1.4 社会参与 ：□级2 老年人能力初步等级0 能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能□3 等级变更条款1 有认知障碍 / 痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；2 近 30 天内发生过2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；3 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；□4 老年人能力最终等级0 能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能□评估依据MZ/T039-2013 SAC/TC315 IGB/T1.12009 MZ2009-T-034 鲁民{2016}40 号主要评估工 具工具名称编 号工具状态工具名称编 号工具状态诊桌、椅子 3 把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、 桌子、 板凳、 稀饭、米饭HYPG-A01 完好床、床头椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖HYPG-A05 完好洗澡间、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗发水、吹风机HYPG-A02 完好拐杖、助行器、轮椅、楼梯 4-5 个台阶、扶手HYPG-A06 完好脸盆、 毛巾、 牙刷、 牙杯、牙膏、 梳子、 刮胡刀、橡皮筋、发卡HYPG-A03 完好纸、 笔、认知卡片、 报纸、 书本、 老花镜、 音频、手机声音、 助听器HYPG-A07 完好衣服、鞋子、袜子HYPG-A04 完好电锅或煤气灶、 刀、案板、蔬菜、水果、面粉、笤帚、拖把、洗衣服HYPG-A08 完好批准：审核评估员：报告编号： HZCX-17 □□□□□□目录 A 老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表A.1.1 评估编号HZCX-17□□□□□□A.1.2 评估基准日期年月日A.1.3 评估原因1 接受服务前初评 2接受服务后的常规评估3 状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评□A.2 被评估者的基本信息表A.2.1 姓名A.2.2 性别1 男 2女A.2.3 出生日期年月日A.2.4 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2.5 社保卡号□□□□□□□□□A.2.6 民族1 汉族 2少数民族 ------A.2.7 文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上6...
