职工个人健康状况调查表中国石化职工身体健康状况调查表单位：岗位：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况未婚已婚离异丧偶再婚配偶健康状况良好欠佳卧床已故个人史月经期初潮岁周期天绝经岁生育史生产胎足月早产流产过敏史过敏药物名称：有害物接触史无有接触时间年粉尘其他有害物质：疫区生活史无有生活时间年何种疫区生活行为饮食习惯肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷饮酒情况不饮偶饮常饮吸烟情况不吸偶吸常吸支/ 日已戒已戒年睡眠情况较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停每日运动量很少运动经常运动基本每日运动家族疾病史高血压糖尿病脑血管病心脏病恶性肿瘤精神障碍其他：以前曾患疾病史高血压、冠心病、脑出血、脑梗塞、糖尿病、肺气肿、慢性支气管炎、恶性肿瘤、骨关节炎、慢性胃病、颈椎腰椎病、慢性肝炎、骨质疏松、慢性肾炎、妇科疾病、慢性前列腺炎、眼科疾病其他：现患主要疾病高血压、冠心病、脑出血、脑梗塞、糖尿病、肺气肿、慢性支气管炎、恶性肿瘤、骨关节炎、慢性胃病、颈椎腰椎病、慢性肝炎、骨质疏松、慢性肾炎、妇科疾病、慢性前列腺炎、眼科疾病其他：目前主要异常指标先服药情况（长期服用）请填具体药名：现有不适症状近一年内出现的明显不适症状打“√”心情浮躁情绪低落体重下降严重失眠易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌胸闷胸痛吞咽不适或梗塞感食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹部包块便秘、腹泻便血大便变细尿频尿痛血尿肢体麻木无力脚踝浮肿腰背痛女性白带增多接触性出血对健康体检的建议
