脑梗塞病历模板_

此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流姓名：连春娥职业：农民年龄： 64 岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期： 2014 年 5 月 23 日民族：汉族记录日期： 2014 年 5 月 23 日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2 周。现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2 周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。既往史：高血压病史10 余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。婚姻史： 19 岁结婚，育有2 子 2 女，家人体健。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查体温：36.5 ℃脉搏：76 次/ 分呼吸：18 次/ 分血压：140/90mmHg 一般状况： 发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。头 部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。肺脏：视：呼吸运动两侧相等。触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5 肋间，肩胛线第9 肋间，左侧肩胛线第10 肋间，双肺下界移动度约4cm。听：呼吸音清，无病理性呼吸音。心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5 肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1....