广东省新版病案首页

1 医疗机构 (卫生机构(组织)代码： ） 医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 (Y/M/D) 国籍 民族 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省 市 县 (区 ) 籍贯 省 (区 .市 ) 市 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未 婚 2.已 婚 3.丧偶4.离 婚 9.其他 现住址 省 市 县 (区 ) 电话 邮编 户口地址 省 市 县 (区 ) 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科1. 年 月 日 时转 科 2. 年 月 日 时转 科 3. 年 月 日 时转 科 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 门（急）诊医生 出院诊断 疾病编码 入院病情 有 临床 未确定 情况 不明 无 主要诊断： 其他诊断： 病例分型□ A 一般 B 急 C 疑难 D 危重 临床路径病例□ 1.是 2.否 抢救 次 成功 次 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 病理号 疾病编码 药物过敏 □ 1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主 任 （ 副 主 任 ） 医 师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日 2 手术及 操作日期 手术及 操作名称 手术级别 手术及操作医师 切 口 /愈 合 择 期 手 术 麻醉 方式 麻醉 医师 手术及 操作编码 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 / / / / / / / / 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31 天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类： （ 1）一般医疗服务费： （ 2）一般治疗操作费： （ 3）护理费： （ 4）其他费用： 2.诊断类： （ 5）病理诊断费： （ 6）实验室...