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康复病例模板

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郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号:住院号: 入 院 记 录 神经康复科住院病历(第 次) 姓名: 性别: 年龄: 民族: 婚姻状况: 籍贯: 职业: 身份证号: 工作单位: 住址: 入院时间: 病史采集时间: 联系电话: 入院情况: 病史陈述者: 联系人: 与患者关系: 联系人电话: 现病史: 既往史: 个人史及社会史: 婚育史: 郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号:住院号: 家族史: 职业史: 心理史: 体 格 检 查 T: ℃ P:次/分 R:次/分 Bp: / mmHg 一般状况:体型(正力型√、无力型、超力型),发育(正常√、畸形),营养(良好、中等√、不良),体重 82 Kg 神志(清晰√、模糊、昏迷)言语(流利√、不清、失语),体位(主动 √、被动、强迫),查体(合作√、不合作) 皮肤结膜:正常 ,异常 淋 巴 结:正常 ,异常 头及器官:正常 ,异常 头颅:正常 ,异常 眼:正常 ,异常 耳:正常 ,异常 郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号:住院号: 鼻:正常 ,异常 口腔:正常 ,异常 颈:正常 √ ,异常 胸部:正常 √ ,异常 肺脏:正常 √ ,异常 心脏:正常 √ ,异常 腹部:正常 √ ,异常 肛门,直肠:正常 ,异常 未查 外生殖器:正常 ,异常 未查 脊柱:正常 √ ,异常 骨盆:正常 √ ,异常 四肢:正常 √ ,异常 神经系统:正常 √ ,异常 简易精神状态检查量表(MMSE) 序号 检查内容 初期评定 中期评定 末期评定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1 今年的年份? 现在是什么季节? 现在是几月份? 今天是几号? 今天是星期几? 1 . 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 . 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 . 0 1 0 1 0 1 0 1 0 2 咱们现在是在哪个城市? 咱们现在是在哪个区? 咱们现在是在哪个地方? 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 现在我告诉您三种东西,在我说完后,请您重复一遍这三种东西 郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号:住院号: 3 是什么。请记住这三种东西,过一会儿我还要问您:树、钟、汽车 3 、2 、1 、0 3 、2 、1 、0 3 、2 、1 、0 4 1 0 0 -7...

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