AECOPD的机械通气VIP免费

如何优化AECOPD患者的机械通气AECOPD机械通气的有创与无创多种指标可指导无创或有创的选择(eg.PH)是否插管往往还是取决与临床医师的判断尽量避免两种倾向插管比NPPV更易管理—当患者处于边缘状态时倾向于插管病情危重但没有被临床医师察觉—未能及时插管无创通气无创通气有创通气有创通气非机械通气非机械通气呼吸生理正常情况下在没有呼吸努力时肺内为功能残气量或者舒张期肺容积此时肺的弹性回缩力与胸廓向外的拉力(主要由于呼吸肌肉紧产生)处于平衡状态此时胸膜腔的负压为-3到-5cmH2OP44,fig3-1呼吸运动的相关因素气道阻力(R)主要(80%)来源于直径大于2mm的支气管与气管Reason：气管的横截面积2.5cm216级支气管的横截面积300cm2，气体流速也更低顺应性(C)临床情况下包括肺和胸壁顺应性顺应性随着肺不同的充气状态而变化正常情况下的肺顺应性和WOBAECOPD的病理生理改变气道阻力增加特别是呼气阻力增加急性加重期气道阻力进一步增加气道分泌物增加气道粘膜水肿支气管周围炎症急性期往往浅快呼吸-呼气时间过短肺动态过度充气DHI动态肺过度充气AECOPD的病理生理改变气道阻力增加特别是呼气阻力增加急性加重期气道阻力进一步增加气道分泌物增加气道粘膜水肿支气管周围炎症急性期往往浅快呼吸-呼气时间过短肺动态过度充气DHI内源性PEEPPEEPi肺不能回到正常的舒张容量肺弹性回缩力下降COPD呼吸力学特点肺弹性回缩力降低气道阻力增加气道动态塌陷•动态肺过度充气(DPH)•内源性呼气末正压(PEEPi)PEEPi的危害早期可能有利于开放气道降低气道阻力增加WOB呼吸肌(膈肌)损伤影响心脏功能胸腔内压增加静脉回流减少，左心室顺应性下降肺毛细血管阻力增加，右心后负荷增加导致低血压(尤其是气管插管存在镇静、低血容量状态)过度膨胀的肺组织会压迫临近肺组织导V/Q失调DHI和PEEPi会导致气压伤不能正确的认识和处理PEEPi可能导致治疗不当误解CVP和肺动脉导管监测的压力的意义静态顺应性计算错误StaticPEEPiandDynamicPEEPiAECOPD的机械通气策略AECOPD机械通气目标纠正通气异常发现并缓解DHI原则：辅助而不是替代早期：控制通气为主后期：辅助通气为主呼吸波形变化往往比临床表现更早的提示患者的异常情况AECOPD机械通气的初始设置模式的设置：根据操作者和当地医院的习惯保证基本通气，避免PaCO2降低过快以致pH值过度升高保证充分呼气：“低通气，慢频率，长呼气”低潮气量（VT）：6－8ml/kg通气频率（F）：10-14次/分FiO2：1.0(此后调节氧浓度，使PaO270-80mmHg/SpO291-94%)PEEP:0cmH2O吸呼比（I/E）：1/3－1/2InternationalJournalofCOPD2007:2(4)分钟通气量、呼气时间、呼气流速与DHI病例-1反复咳、痰、喘10年，加重伴意识障碍4天T:38.1,P95，R:17，BP:168/63神志不清，躁动，结膜明显充血水肿，桶状，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音，左下肺可闻及湿罗音。双下肢中度可凹陷性水肿pH7.22,PaCO2115,PaO269插管入ICU插管前降低内源性PEEP的措施尽量延长呼气时间减少患者的通气需求降低分钟通气量通过气管扩张剂和激素降低气道阻力PIP和PpaltPIPPplat更好的反应肺泡内压Pplat进行性升高与DHI有关易导致气压伤调整通气策略：Pplat尽量<30cmH2O降低VT降低MV纠正内源性PEEPPEEP的设置PEEPi增加患者的呼吸负荷StreamwithwaterfallPEEP设置为PEEPi的70-80%避免加重DHI自主呼吸时外源性PEEP降低WOB降低吸气的努力的阈值，进而降低WOB对塌陷的气道起支撑作用ItisimportanttonotethatInawellsedated,non-hypoxicpatientreceivingcontrolledmechanicalventilationExternalPEEPmaynotbenefiteveninthepresenceofauto-PEEPUnlessindicatedforreasonsotherthanDHI控制通气时-外源性PEEP的设置？InternationalJournalofCOPD2007:2(4)CritCareMed2005Vol.33,1519A：VT6mL/kg,RR6breaths/minB：VT6mL/kg,RR9breaths/minC：VT9mL/kgRR6breaths/minD：VT9mL/kg,RR9breaths/minNo.ofpats(atleast...