ERAS理念指导建议的胃肠道手术的术中液体管理山东VIP免费

胃肠道加速康复手术的术中液体管理广西医科大学第一附属医院麻醉科刘敬臣内容提要一、液体管理在胃肠道手术ERAS中的重要性二、ERAS指导下的胃肠道手术的液体管理（一）术中补液的计算（二）ERAS理念指导的胃肠道手术选用何种输液方案？标准/开放输液零平衡/限制输液目标导向输液（三）选用什么液体？一、液体管理在胃肠道手术ERAS中的重要性ERAS概念加速康复外科（enhancedrecoveraftersurgery,ERAS）是指采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施、以阻断或减轻机体的应激反应、促进患者术后达到快速康复目的、缩短患者住院时间、降低患者术后并发症发生率以及降低再入院风险和死亡风险。中华胃肠外科杂志,2015,18(8):788-89胃肠道手术REAS的13项优化措施不需肠道准备禁食6h,术前2h进水和碳水化合物不放置胃管+硬外麻醉与镇痛控制性输液不常规放置引流管防止低体温口非阿片类止痛剂/NSAIDs早期下床活动缩短抗生素时间术后早期进食术后监测不良反应和预后术前教育和器官功能准备通过优化CO达到液体平衡，以避免液体过多。推荐血管收缩药治疗低血压。推荐食管超声多普勒系统用于目标导向液体治疗。2014年欧洲加速康复外科协会《胃切除术加速康复外科指南》总结与推荐液体零平衡不但可避免钠过量，还可以改善预后。高风险病人需化个体化输液，有经验团队负责目标导向液体治疗以确保优化组织灌注。超声多普勒指导的技术可改善预后。二、ERAS指导下的胃肠道手术的液体管理围术期液体治疗目的：维持或纠正液体平衡（脱水，低血容量）维持或纠正血浆成份（如电解质）确保足够的循环（结合心血管活性药物）确保足够的氧供（结合氧疗）有助于促进术后康复（一）术中补液量的计算及其新观点1、非显性丢失液：非显性汗液丢失：0.3ml/kg/h呼吸道丢失：0.2ml/kg/h2、显性丢失液（1）T39.℃显性汗液丢失：600ml/d(0.3ml/kg/h)（2）尿液：推荐维持：0.5~1ml/kg/h优化液体管理+尿量0.5ml/kg/h，可降低术后并发症。如病人60kg，手术3h,尿量=90~180ml（足够！）（3）正常成人肾脏浓缩能力：尿液渗透压1200mOsm/L，尿钠300mmol/L75kg成人给予2L生理盐水，即达到肾脏排钠的极限！0.5ml/kg/h(10ml/kg/d)3、术中术野液体蒸发量小伤口轻微暴露内脏的蒸发量=2.1g/h。大伤口完全暴露内脏的蒸发量=32g/h。最多:1ml/kg/h兔动物模型：塑料布覆盖暴露内脏+内脏复位后温晶体液冲洗可减少87%液体丢失。腹腔镜手术：术野蒸发量应该很少，但具体量多少目前尚未明了！4、第三间隙丢失及其对术中水肿形成的影响临床实践：术中入量>出量可达数升之多，但术后血容量与术前几乎相等，这些液体到哪里了？经典解释：到第三间隙去了！传统“第三间隙丢失量”（Thirdspacelosses）推测不同手术的第三间隙和蒸发丢失液量组织创伤程度丢失量（ml/kg/h）小手术0～2中手术（如胆囊切除术）2～4大手术（肠道手术）4～8“第三间隙”---“事实”或是“虚构”？有学者复习以往文献发现，第三间隙的假设是在少数研究应用一种特别但有缺陷的方法测量细胞外液的基础上提出的。现在更多的研究使用更合理方法未能证实“第三间隙”液体丢失！建议抛弃“第三间隙丢失”这一概念5、围术期输液对肠道吻合口水肿的影响Chan等（1983）.A组：肠吻合+不输液（兔实验）B组：肠吻合+术中输液5ml/kg/h+术后48h输液(总量200ml)观察：输液对肠道吻合口及吻合口处以外的肠道水肿的影响结果：A组：术后前3天，吻合口及离吻合口5cm组织重量增加5~10%，随后吻合仍水肿，但其他处组织水肿消失。B组：吻合口处重量较A组增加5%，术后5天吻合口仍水肿。结论：扩容加重吻合口处的第三间隙的解剖容积，于伤口不利。如果用以上动物实验结果用于推测人整个结肠（约3kg）手术操作时，则约有150～300ml水积聚于结肠，引起水肿，影响吻合口愈合，增加吻合口渗漏风险！而150～300ml液体的丢失是“微不足道”的！几乎不用补充！（二）ERAS理念指导的胃肠道手术选用何种输液方案？标准/开放输液？零平衡/限制输液？目标导向输液？1、标准输液方案《MillerAnesthesia》第六版（2003年）术中输液量=1、麻醉代偿性血管内容量扩张量（5~7ml/kg）2、缺失量（禁食、脱水）3...