ICU的发展与现状ICU的发展和目前的问题1.ICU经过数年的发展，人们觉得进步不大。2.多脏器功能不全的死亡率依然增加。3.“1925年在美国纽约大街的马车的速度是25英里/小时，而今天行驶的汽车的速度依然是25英里/小时，能说社会没有进步吗？”ICU、危重病的现状•整体思维状况的提高。•社会总财富的增加使得ICU的脏器支持成为可能。•各个脏器支持水平的提高，适应症掌握的更加准确（更加积极），效率和效果比以往有更大的提高。•各个脏器监护的水平的提高：–更加方便快捷的床边的检查。–特异性的提高，敏感性的提高。–监测的项目增加，正确性提高。ICU治疗理念无为而治无为而治ICU、危重病治疗理论的提高•ICU的监护治疗理论：–即对可能导致严重后果的危险事件，进行全部、实时的监护，及早发现，尽早治疗，争取将其发现在萌芽之中，将损失减低到最小。–根据其希望的概率事件、和人力物理财力进行评估。•危重病的治疗：–积极有效的、尽早的脏器功能支持。–整体观念思维、–重视内外屏障的保护–重视小概率事件的作用。–系统、实时的有效信息的采集。循环系统的支持和监护•床旁监护：应用的更加积极，开展工作的地方在增加。–有创检查：飘浮导管的应用更加普及（CVP、PAWP、BP）；SvO2、CCO、EF。–无创血流动力学监测：CCO•支持：–IABP：应用更加方便，床旁即可完成，同时并发症减少，应用的更早，效果更明显。–各种的心脏辅助，临时、长期的应用增加•心肺同时支持：部分人工心肺转流，应用于临床。中枢神经系统1.目前应用于临床的的监测手段没有明显的提高2.传统的神经系统的系统观察仍然为主3.治疗：低温、镇静－减低氧耗、甘露醇、高压氧有肯定疗效，激素部分有效、其它方法需要进一步探究。消化系统1.目前已经成为ICU治疗领域一个新概念：作为“内屏障”即机体最为重要的“内稳态”的一部分，其它还包括电解质、器官功能等。2.观察项目：仍以传统为主（出血、胀气、肠鸣音、患者自身的感觉），Phi（一种胃粘膜CO2的测定）可拓展到组织水平，仅仅是以其功能的理解，对于屏障的“了解”？3.越来越多的医生：开始重视并尽早的应用之。4.积极开发，尽早利用、充分维护其屏障的作用。血液及免疫系统1.整体ICU领域免疫系统的理论更加趋向于平衡为主，过分强调免疫抑止、和免疫增强的理论逐渐不占主流。2.血液、免疫系统在ICU，作为系统或器官受到较多的医师的重视，但大部分医生，仍然不如传统意义上的“心、肺、肝、肾”。3.目前被动支持为主，更早的主动支持的情况应用较少。呼吸系统的支持和监护1.呼吸监护逐渐进入医生的意识日程，更加方便、快速。2.呼吸系统的支持更加人性化、病人更舒适，并发症更少，呼吸监护的手段更多，采集更快捷、方便有赖于更多拥有先进计算机的呼吸机出现。3.人工呼吸支持：ECMO、体外氧合（Novalung)更加先进的手段被应用到临床。肾脏•床旁CRRT适应症的扩大–单纯的肾脏替代–毒素、代谢产物的清除–电解质、内环境的维持稳定。–炎性介质的清除、•应用的更加积极。•应用更加安全，膜的相容性更好。•效果更明显。Wherearetheygoing?ICU的理念1.尽量维持患者生物节律：充分休息，止痛，心理治疗。2.维持好内外屏障：（内源性、外源性）3.维护好内环境的稳定。4.良好、积极、有效、尽早的脏器功能支持。–整体治疗原则–资源的合理配置–蝴蝶效应－不出错原则右心左心PAWPCVP末梢循环BP周围静脉压容量－ICU的治疗核心•血容量•循环血量－－非循环血量•有效循环血量－－非有效循环血量容量的判定•容量、泵、阻力三者共同动态分析。•三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿→随后牺牲周围脏器→最后失代偿时导致重要脏器血供不足）•三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿）•综合考虑，做到全面、系统、准确的判断容量、阻力、泵容量泵－右心•室壁薄，可扩张性好，收缩力弱。前负荷耐受性好CVP：4→15mmHg•对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10•右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，提高氧分压，降低二氧化碳分压，及时进行肺部引流，控制肺部感染。压力泵－左心•左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差•容量耐受性差，...
