1介入术中并发症IVUS影像解析2015-8-28Level2inBSC2Acasetostart3造影及介入过程•RCA植入支架一枚•术后2小时患者胸痛伴ST段抬高•二次上台4IVUS影像1，RCA远端2345，RCA中段支架远端边缘5IVUS决策过程•排除支架血栓，定性为壁内血肿，初判血肿原因：–支架落脚点位于弯折处–少量斑块负荷处夹层，且无出口•IVUS寻找支架落脚点•明确补救支架后仍无血流原因：–血肿向远端挤压–无斑块负荷，排除夹层原因•继续向远植入补救支架•获取TIMI3级血流6继续介入处理7解析IVUS影像的作用•从影像的角度发现异常结构•结合介入过程寻找影像学的合理解释•辅助处理并发症8读图学习方法•熟悉血管的“IVUS属性”•学习曲线：–10个病例—结构分辨，由正常结构到异常结构–再20-30个复杂病例—复杂影像分析•IVUS需要和Angio结合，与临床操作结合，需要熟悉各种介入器械的“IVUS属性”9建议•在使用IVUS后保持对病例的关注(器械，操作)•术中侧重定性观察，辅以简要测量•以正规方法保留最大量信息，方便事后还原(留造影像，回撤至开口，标注血管)•术后再次仔细回看，详细测量，定期组织阅片讨论10常见“并发症”•并非所有的“临床并发症”•一般情况下，行IVUS检查前提是临床情况的相对稳定•所有Angio不明确的解剖结构均为IVUS指征•最常见——夹层，贴壁不良，支架断裂，器械无法按预期通过。。。11IVUS检查之前•明确本次IVUS检查的目的–为何检查，重点观察哪个节段–对所要观察内容有所预计•了解并发症出现前的大致介入过程–导丝是否撤出再进入–是否已球囊扩张，支架使用何种特殊术式•IVUS检查的可行性和安全性评估–是否在血管内–能否通过，导丝长度是否足够承载12Case1的继续13IVUS影像分析思路•将复杂结构先划分为基本单元–定性成像质量和伪影–定位IVUS导管，伴行导丝–定位内膜，中膜，外膜–定位血流信号–从横截面水平考虑以上结构的完整性位置关系–从长轴考虑以上结构的完整性位置关系14IVUS解析•图像质量：NURD，可接受NURD外膜斑块增厚的内膜中膜血流血流血流血流导丝1导丝2IVUS导管近场伪影15IVUS解析•截面水平完整性：内膜，中膜，外膜完整•截面水平位置关系：–导丝位于内膜内–斑块负荷少量–中膜和外膜分离，间有血流•长轴水平完整性：三层结构完整•长轴水平位置关系：–支架以远斑块负荷均为少量–中膜和外膜分离一直至最远端，负荷由重至轻可以作为支架落脚点，不易夹层强烈提示壁内血肿均可作为落脚点血肿延续至远端16支架边缘“发淡”Case217检查目的及之前的操作•LM-LCX两处病变，计划点支架处理•LCX支架远端边缘“发淡”•膨胀不全？斑块挤压？夹层？血肿？•支架近端是否贴壁？18IVUS影像123419IVUS解析•图像质量：NURD严重，不可用于面积测量血流血流导丝1导丝2IVUS导管近场伪影NURD内膜,斑块中膜外膜20IVUS解析•内膜不连续•血流位置异常NURD中膜外膜血流血流血流血流21IVUS解析•内膜位置异常NURD中膜外膜血流血流血流支架丝22IVUS解析•截面水平：–最远端结构完整，位置正常–支架边缘(外)内膜不完整，血流信号位置异常–支架边缘(内)结构完整，内膜位置异常•长轴水平：–内膜完整性在支架远端边缘中断，其后有血流信号–支架内远端边缘内膜位于支架内侧强烈提示夹层斑块脱垂/血栓夹层源自支架边缘，向远处延续3-5mm23IVUS解析•测量长度和内膜片角度，给出夹层定量信息•面积测量不可靠，分析原因NURD24支架前的病变“发淡”Case325检查目的26IVUS影像27IVUS影像解析•内膜位于支架内•纤维斑块为主28IVUS影像解析•多个完整/不完整内膜边界•导丝位于不同腔导丝1导丝229IVUS影像解析•横截面水平：–多个腔隙–原支架内膜增生–部分分支与IVUS导管位于不同腔内，提示闭塞风险•长轴水平：–腔隙结构均延续至真腔，均位于中膜内–提示机化血栓30继续介入处理•IVUS提示可沿任一导丝放支架•原支架内膜增生为主，尺寸选择适当，不干预31支架内“发淡”Case432检查目的及之前操作支架33IVUS影像123434IVUS影像解析35IVUS影像解析•内膜位置异常•7到12点方向信号衰减强烈信号衰减36IVUS解析•横截面水平：–内膜位置异常提示斑块脱垂...
