护理部2019年01月25日2018年4季度不良事件安全警示教育跌倒/坠床非计划性拔管输液药物渗漏自杀自杀未遂不合格血标本病人私自外出院内压疮给药阶段错误烧烫伤其他事件合计6321113121829截止到2018年12月31日，4季度发生护理不良事件29例次血袋插漏针刺伤意外碰伤输液反应未按医嘱执行禁食禁水事件意外事件与病人发生口角事件合计12111118其他事件包括不良事件概述2018年4季度与2017年同期对比跌倒/坠床非计划性拔管病人私自外出输液外渗自杀自杀未遂用药阶段错误院内压疮烫伤不合格血标本其他2017年四季度1552000211362018年四季度6332112111813579111315171915520002113663321121118经对比看出，跌倒/坠床下降9例次，非计划拔管下降了2例次，自杀事件上升2例次经对比看出，2018年四季度不良事件上报例数较2017年四季度上报例数下降17%2018年4季度与2017年4季度不良事件上报例数同期对比2017年四季度2018年四季度05101520253035403529重点事件分析-跌倒/坠床序号科室年龄诊断发生时间发生地点行为护士年限伤害程度发生原因1血液内科72多发性骨髓瘤17:10床旁行走6-10年无伤害手扶床尾餐桌未扶稳2耳鼻喉口腔科48鼻窦炎11:13病区走廊行走6-10年一级腹部不适，突然意识丧失跌倒3心血管内科二病区80冠心病04:30走廊行走4-5年无伤害插排连线绊倒4呼吸内科二病区76肺部感染16:30卫生间起身4-5年二级如厕完毕，自行起身，取拐杖时站立不稳5神经内科一病区78后循环缺血02:20家中床旁下床4-5年一级起床下地滑倒6急诊病区77后循环缺血21:30院外上台阶6-10年三级上台阶滑倒2018年4季度跌倒事件伤害程度分析2018年4季度住院患者跌倒伤害率66.67%（目标值≤80%）重点事件分析—跌倒/坠床无伤害;2;33%Ⅰ级伤害;2;33%Ⅱ级伤害;1;17%Ⅲ级伤害;1;17%无伤害Ⅰ级伤害Ⅱ级伤害Ⅲ级伤害2018年四季度住院患者跌倒/坠床发生率统计职能部门指标目标值发生例数发生率护理部住院患者跌倒/坠床发生率≤0.07‰6/1708960.035‰重点事件分析—跌倒/坠床重点事件分析—非计划拔管年度胃管气管插管引流管尿管合计2018年四季度210032017年四季度30115非计划拔管导管类型非计划拔管例数较去年同期下降40%重点事件分析—非计划拔管年度发生例数再置管例数再置管率2018年四季度3260%2017年四季度5240%非计划拔管再置管率同期对比非计划拔管中再置管率较去年同期上升10%。患者，男，88岁，诊断：Ⅱ型呼吸衰竭，于11月14日收入院，查体：呈昏睡状，急查血气分析结果示：氧分压85mmhg，二氧化碳分压149.5mmhg，给予经口气管插管，气管插管插入长度距离门齿处22cm，连接呼吸机辅助呼吸，11月21日17:30巡视病房双手给予约束带约束，17：55患者家属将约束带放松，患者将手从约束带中抽出，自行拔出气管插管，管路完全脱出，立即给予经鼻吸氧5L/min，通知医生，心电示波：心率76次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度90%，医生评估病情后于17:57再次给予经口气管插管，插入长度距离门齿处22厘米，连接呼吸机辅助呼吸，患者躁动，遵医嘱给予咪达唑仑镇静。双手给予掌形约束带约束的基础上使用普通约束带约束，再次向患者家属宣教使用约束带的重要性，患者家属表示理解并配合。非计划拔管事件——气管插管脱管1例次原因分析：1.患者躁动,未使用镇静药物。2.患者家属遵医行为差，自行松动约束带。3.值班护士巡视不到位，未及时发现约束带松动，对高危患者风险的预见性不足。4.责任护士对患者家属的宣教不到位，对解除约束带来的潜在伤害宣教不足。5.未及时评估留置气管插管的必要性，根据患者病情未及时拔管。6.未及时评估约束的有效性。非计划拔管事件——气管插管脱管1例次集束化措施：1.每日评估留置的必要性，尽早移除不必要的导管。2.使用标准化的导管固定方式，进行气管插管固定。3.做好镇静、镇痛评分，根据医嘱进行有效的镇静、镇痛。4.每日至少一次暂停镇静，观察患者的意识情况以评估拔管的可能性。5.每日至少一次气管内固定和固定部位皮肤清洁，而且需2位护理人员一同执行。6.每班检查插管深度及气囊压力并记录，确保位置正确、压力适宜。7.有效约束非计划拔管事件——气管插管脱管1例次患者，女，47岁，因反复下腹痛2年，加重2...
