根本原因分析（RCA）心血管外科监护室目录CONTENTS什么是根因分析什么是根因分析什么要做根因分析什么要做根因分析如何做根因分析如何做根因分析不良事件不良事件案例根因分析案例根因分析0102030401根因分析概念根本原因分析根本原因分析（RootCauseAnalysis，RAC）是一项结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施。作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生。02为什么要做根因分析分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。这通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。为什么要做根因分析？为什么要做根因分析？RCARCA的主要目标的主要目标措施：如何预防再次发生类似事件?（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防）发掘问题产生根本问题：发生什么事?原因：事情为什么会进行到此地步?（提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。）通过异常事件决策树，判断不良事件是否为系统问题03如何做根因分析第四阶段制定和执行改进计划•提出改善行动/措施根本原因分析法（RCA）进行步骤第三阶段确定根本原因找出涉及到哪些系统将根本原因列成表问：为什么/如何引起第二阶段找到近端原因•寻找所有和事件可能的原因•测量收集获得最可能的影响因素的证据第一阶段RCA前的准备•证实发生了不良事件•组织RCA小组•定义要解决的问题•资料收集步骤一：组成RCA团队步骤二：事件调查与资料收集步骤三：事件还原并确认问题步骤一：组成RCA团队步骤二：事件调查与资料收集步骤三：事件还原并确认问题现场现场现物现物现实现实亲自到现场亲自看实物、接触实物亲自去了解现实情况，分析原因第一阶段：进行RCA前的准备“三现原则”可能造成事件的护理程序、执行过程偏差评估设计的操作程序是否有问题列出事件的近端原因(人为因素、技术因素、设备因素、可控制及不可控制的外在环境因素、其他因素)再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施第二阶段找出近端原因列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、环境设备管理、组织领导及沟通)从系统因子中筛选出根本原因确认根本原因间的关系答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因筛选出根本原因：1.此原因不存在时，问题还会发生吗？2.原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？3.原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？第三阶段确认根本原因头脑风暴法因果关系图（鱼骨图）因果分析——WHY-WHY图如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY5WHY分析法问题表象直接原因中间原因根本原因5WHY分析又称5问法，也被称为丰田5问法五个为什么≠问五次为什么答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因筛选出根本原因：1.此原因不存在时，问题还会发生吗？2.原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？3.原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？第三阶段确认根本原因今天上班迟到了10分钟今天上班迟到了10分钟为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了15分钟起床比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟出门比平时晚15分钟为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到睡的太熟了,没听到为什么会迟到？没有被闹钟闹醒没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡昨天下午喝了咖啡案例：上班迟到5Why的精髓：5Why的精髓：多问为什么？...
