产科全麻和气道管理副标题前言▪由于孕产妇特殊的生理状态，产科全身麻醉及气道管理一直是麻醉管理的重点和难点内容。▪产科麻醉现状如何？产科麻醉管理应首选全身麻醉还是椎管内麻醉？产科全身麻醉管理应注意哪些细节问题？麻醉科医生应如何应对产科全麻的困难气道处理？产科全麻比例逐年增加▪近年来，国内产科全身麻醉比例逐年增加，椎管内麻醉比例逐渐下降。与之相反，国外全身麻醉比例呈下降趋势，椎管内麻醉比例呈增加趋势。究其原因，大致分为以下几点：①国内产妇年龄逐年升高，妊娠期罹患高血压、糖尿病、自身免疫性血小板减少症等疾病的几率加大，早产和高危妊娠风险增加；②由于医疗技术提高，许多罹患先天性疾病、原本不适合妊娠的妇女都能受孕妊娠，围产期高危因素增多；产科全麻比例逐年增加▪③中国肥胖产妇比例非常高，肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素。有研究表明，肥胖会引起产妇高血压、糖尿病、严重仰卧位低血压、分娩期胎儿呼吸窘迫等情况发生，同时肥胖也会导致麻醉穿刺困难。产科全麻比例逐年增加▪依据河南省人民院2017年～2018年的剖宫产手术麻醉方式统计，2017年全身麻醉（GA）占比11.9%，腰麻（SA）占比84.6%，硬膜外麻醉（EA）占比3.55%；2018年全身麻醉占比升至12.5%，腰麻占比85.1%，硬膜外麻醉占比2.4%。全身麻醉比例有增长趋势，且高于国内平均水平。产科全麻VS区域麻醉▪产科全麻会带来一定的风险：对产妇而言，可能会出现误吸、困难气道、术中知晓，甚至是死亡风险；对新生儿而言，全麻可能影响其生理状态，导致Apgar评分降低。产科全麻VS区域麻醉▪2014年，Anesthesia&Analgesia曾刊发一项前瞻性队列研究，探讨硬膜外麻醉分娩镇痛与降低产后抑郁风险的相关性，研究者发现，未接受硬膜外麻醉分娩镇痛的产妇发生产后抑郁的比例远高于接受硬膜外麻醉分娩镇痛的产妇（34.6%对14.0%）。▪因此，椎管内麻醉是产科手术的首选麻醉方式，但产妇存在禁忌时，全身麻醉也是一个可选项。产科全麻应用指征▪产科全身麻醉适用于有椎管内麻醉或区域阻滞麻醉禁忌证（凝血功能障碍、脊柱解剖畸形、休克等），椎管内麻醉失败，术中出现紧急情况需立即手术，产妇拒绝椎管内麻醉的情况。其中，产妇自身生理状况是主要决定因素。产科全麻基本策略▪实施产科全身麻醉时，应遵循的基本原则如下：①预防呕吐、误吸发生；②做好困难气道评估；③维持有效氧供；④保障胎盘血流灌注；⑤预防术中知晓发生；⑥合理用药，减少药物对胎儿的影响。产科全麻基本策略▪其中，全麻用药是产科全身麻醉的关键点。全麻用药包括药物种类选择、药物剂量控制、胎儿暴露于麻醉药物的时间等。控制两个时间点可有效减少药物对胎儿的影响：①麻醉诱导至胎儿娩出时间（I-D时间）＜10～15分钟；②子宫切开至胎儿娩出时间（U-D时间）＜3分钟，而区域阻滞可以有效缩短I-D时间。产科全麻国际经验▪国外常用剖宫产全身麻醉策略为以下步骤：①产妇头低位，麻醉科医生准备好吸引器，先充分给氧3分钟；②硫喷妥钠4mg/kg+琥珀胆碱100mg快速诱导；③按压环状软骨；④开始气管插管，气囊充气，确认密封性；⑤停止按压环状软骨，手术开始。产科全麻国际经验▪随着循证医学证据的更新，国外剖宫产全麻策略也在不断迭代。H.Murdoch等人于2013年在Internationaljournalofobstetricanesthesia发表题为“Choiceofanaestheticagentsforcaesareansection:aUKsurveyofcurrentpractice”一文，概述了硫喷妥钠（93%）仍然是英国剖宫产全麻诱导的首选药物，同时58%麻醉科医生支持将丙泊酚用于麻醉诱导；产科全麻国际经验▪在快速顺序诱导中，15%麻醉科医生使用阿片类药物，85%麻醉科医生使用N2O；在麻醉维持中，53%麻醉科医生使用七氟醚（51.6%）或地氟醚（1.6%）。产科全麻国内经验▪静脉快速诱导静脉快速诱导使用丙泊酚1.5mg/kg＋瑞芬太尼（1.5μg/kg）＋顺式阿曲库铵（0.15～0.2mg/kg），麻醉诱导同时产科消毒铺巾；取出胎儿后使用舒芬太尼0.4～0.5μg/kg。▪麻醉维持麻醉维持选择丙泊酚6mg/（kg·h）或七氟醚0.8～1MAC＋瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）。▪术后镇痛手术结束行双侧腹横肌平面（TAP）阻滞用...
