创伤弧菌脓毒症创伤弧菌脓毒症一一..概述概述•创伤弧菌为G-杆菌。•1970年国外报道首例创伤弧菌感染引起的小腿坏疽和内毒素性休克。•1991年国内报道首例创伤弧菌败血症死亡1例。•发病多见于沿海地区。•多见于慢性肝病及其他免疫力低下的人群。•起病急,进展快,多于24-48小时内进展为脓毒症休克及MODS,病死率达50-70%以上。二二..病原学病原学•创伤弧菌隶属于弧菌属,是一种嗜盐菌。•镜下呈逗点状,直棒状或球粒状。•单极鞭毛,无芽孢,需氧及厌氧均能生长。•经常寄生在贝壳类的海洋动物中。•细菌较容易从血液及表皮的坏死组织中培养到。培养基及镜下表现培养基及镜下表现三三..流行病学流行病学•发病主要在热带及亚热带沿海地区。•我国多见于台湾,香港,江浙等沿海地区。•多出现在5-10月,夏季为发病高峰。•传播媒介:带菌海水,牡蛎等贝壳类海生动物。•感染途径:生食带菌海鲜和肢体破损创口接触带菌海水。•易感人群:慢性肝病及免疫力低下患者(如肿瘤,糖尿病,AIDS等)。•大多数发生在暴露后7-14天内。四四..致病因子及机制致病因子及机制•目前具体机制尚未阐明,是多种致病因子,多途径共同作用的结果。致病因子致病因子•1.荚膜多糖(CPS):•是创伤弧菌最重要的致病物质之一,它使菌体免受机体免疫细胞及补体的吞噬。•制备缺失荚膜突变体,其对小鼠模型的毒力明显减弱。•注射荚膜抗体对染菌动物有保护作用。致病因子致病因子•2.金属蛋白酶(VVP):•曾一度被认为是创伤弧菌的主要致病因子。•成熟的蛋白酶为413个氨基酸组成的多肽,分子量45KD。•提纯的蛋白酶注射到小鼠体内,能增加血管的通透性,导致类似创伤弧菌感染的征象。•但构建金属蛋白酶缺失突变体,发现突变体的毒力并没有减弱。致病因子致病因子•3.溶细胞素(cytolysin):•分子量为51000的水溶性多肽,具有热不稳定性。•可提高细胞内游离钙离子水平,线粒体内释放细胞色素C,诱导细胞凋亡。•可通过胆固醇介导的溶细胞素聚合作用,在细胞膜避免形成小孔,从而使红细胞溶解。•溶细胞素与患者的肠道损伤密切相关。致病因子致病因子•4.铁(Iron):•正常机体血浆游离铁维持在极低水平,游离铁离子浓度增高即为铁超载。•创伤弧菌可生成一种铁载体,其能够从载铁蛋白,乳铁蛋白获取铁,加速刺激创伤弧菌生长。•铁超载会抑制机体吞噬细胞的吞噬能力,降低免疫功能。致病因子致病因子•5.脂多糖(LPS):•LPS位于G-细菌细胞壁的最外层。•创伤弧菌活体繁殖或崩解时可释放LPS。•可激活TLR4-NF-KB信号转导通路,刺激巨噬细胞,中性粒细胞和内皮细胞等释放炎性介质,酶等,作用于凝血,纤溶系统激发播散性凝血。致病机制致病机制•目前研究发现:创伤弧菌进入人体后,可上调mCD14,MD-2受体,活化TLR4-NF-KB通路,启动促/抗炎因子表达(如TNF-α,IL-1β,IL-6,IL-10等),引起促/抗炎细胞因子失衡导致机体过度的炎症反应,凝血,纤溶系统的紊乱,最终导致创伤弧菌脓毒症和MODS的发生。五五..临床特点临床特点•临床类型•1.原发性脓毒症(43%)•2.创伤感染(45%)•3.胃肠炎(5%)1.1.原发性脓毒症原发性脓毒症•常因生食牡蛎等贝壳类海鲜后,病原体通过胃肠道入血,爆发原发性脓毒症。2.2.创伤感染创伤感染•由于身体原有创口接触带菌海水或被海生动物刺伤而感染,表现为肢体局部的皮肤,肌肉坏死等,亦可迅速发展为继发性脓毒症。3.3.胃肠炎胃肠炎•以消化道症状为主,症状较轻,一般无需住院。创伤弧菌脓毒症的临床症状创伤弧菌脓毒症的临床症状•1.急性发热•2.肢端特征性血性大疱等皮损表现•3.快速出现的低血压休克•4.部分患者可伴有消化道症状•其中发热伴寒战(84%),腹泻(60%),恶心(55%),腹痛(55%),呕吐(53%)急性发热急性发热•1.92%患者表现为急性发热,大部分患者可伴有寒战。•2.大部分患者体温大于37.5℃,部分患者可达40℃。•3.休克患者可体温不升。特征性肢体损害特征性肢体损害•1.65%患者可出现特征性血性大疱,多见于下肢。•2.病程早期肢体肿胀,剧烈疼痛,局部可有红斑,水(血)疱,数小时内可融合成大疱或紫血疱,蜂窝组织炎,皮肤淤血,组...