跌倒不良事件管理VIP免费

护理不良事件分析讨论——跌倒内科XXX目录PART01PART02概述跌倒的防范PART02跌倒的原因分析、改进措施PART01概述概述跌倒是指人身体的任何部位（不包括双脚）因失去平衡而意外的触及地面，或其它基于平面的物体上的非预期性事件。是一瞬间发生的不平衡导致的。防范与减少患者跌倒事件的发生是患者十大安全目标之一。概述跌倒在我国意外伤害死因顺位中居第4位，在65岁以上的老年人中居首位，85岁以上的老年人中比例最高。我院2018年1月至12月发生与护理相关的不良事件35起，其中跌倒21起，是不良事件中比例最大的事件类型。概述跌倒患者安全性事件结局1无没有伤害;2轻度任何需要额外的观察或监护治疗的患者安全性事件，以及导致轻度损害，如跌倒导致的擦伤、少量出血、肿胀、疼痛等;3中度任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性伤害。如失血过多、需要缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、血肿;4重度任何出现持久性伤害的患者安全事件，如骨折、硬膜下血肿、严重头部创伤、心搏骤停;5死亡任何直接导致患者死亡的安全性事件概述住院患者发生跌倒的相关因素住院患者跌倒的发生与患者的病理生理、药物治疚活动方式及住院环境等密切相关。发生在夜间；发生在卫生间；65岁以上老年患者，是发生跌倒的最常见的时间段、地点和人群。疾病种类构成前三位分别为肿瘤相关疾病、循环系统疾病、内分泌、营养和代谢疾病。PART02跌倒的原因分析、改进措施跌倒的原因分析跌倒的原因分析、改进措施病人：①与疾病有关的感觉、平衡障碍；②穿着不合适；③年龄大④缺乏安全意识；⑤文化程度低，依从性差。护士：①风险防范意识不足；②交接班落实不到位，对病人病情掌握不全面；③护士繁忙；④对评估工具掌握不够；⑤宣教不到位。工人：①风险防范意识不足；②培训不到位；③责任心不强。321人员跌倒的原因分析跌倒的原因分析、改进措施管理①思想上未引起重视；②人员紧张，无陪护；③评估工具不合理；④培训不到位。⑤督导不足。方法①床栏没有摆放到位；②防跌倒警示标示不明显；③防跌倒评估流程不具体；④防跌措施不到位。跌倒的原因分析、改进措施跌倒的原因分析、改进措施跌倒的持续改进计划（Plan）1、成立持续质量改进小组，定期检查和随时抽查相结合的模式共同履行管理和监控职责。2、落实跌倒/坠床的预防和管理制度。3、填写《跌倒/坠床危险评估和护理措施记录单》，要求落实预防措施，学习患者意外跌倒应急预案。4、完善各项防护措施，床尾、腕带处放置醒目的跌倒警示标示，确保高危患者有醒目的警示标示。跌倒的原因分析、改进措施跌倒的持续改进计划（Plan）5、护士长加强护士跌倒危险评估工具的使用培训，确保护士能正评使用分工具，动态的进行危险评估。6、病人跌倒/坠床危险因素评估率100%。7、病人及其陪护跌倒/坠床预防知识知晓率100%。8、加强工人的相关培训，确保陪检时患者的安全。9、持续质量改进小组成员加强督导，定期与不定期相结合进行检查。10、鼓励不良事件上报。跌倒的原因分析、改进措施跌倒的持续改进实施（Do）1、将计划和整改措施利用内科护士长会议进行传达，并通过护士长传达给每个护士，务必使每个护士都了解并按照制定的计划执行。2、认真落实医院修订跌倒/坠床的预防和管理制度，《跌倒/坠床危险评估和护理措施记录单》，加强落实预防措施。3、护士长指导护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危患者床头悬挂警示标识，腕带上贴上黄点以提示。跌倒的原因分析、改进措施跌倒的持续改进实施（Do）4、加强宣教工作，每天加强病人预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋，穿着适宜等。指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理等。5、加强工人的培训。6、检查防跌倒/坠床工作的落实情况。检查评估工作是否规范，措施落实是否到位。跌倒的原因分析、改进措施跌倒的持续改进处理（Action）1、整改措施实施后，跌倒发生率，和占不良事件的比例较整改前有显著降低。2、持续质量改进小组成员对跌倒不良事件进行数据采集，实时监控，对采集的数据进行分析，不断改进工作方法，持续质量改进。跌倒的原因分析、改进...