肺栓塞患者如何制定个体化抗凝策略VIP专享VIP免费

特殊情况下PTE的诊断与处理和VTE的预防目录1√特殊情况下PTE的诊断与处理2√VTE的预防阜外心血管病医院900例尸检资料发现肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%，占肺血管病的第一位。国外尸检资料统计：肺栓塞总的发生率为5%-24%，其中老年人高达49%。“多发而少见”——根源：高漏诊率+高误诊率高危PTE患者诊断流程非高危PTE患者诊断流程注：a：碘剂过敏、肾功能不全、孕妇以下情况时PTE如何诊断与处理？√合并妊娠√√合并活动性出血√√√合并血小板减少合并妊娠时PTE如何诊断与处理血栓栓塞性疾病在发达国家是孕产妇死亡的首要原因。孕期是发生深静脉血栓和肺栓塞等血栓栓塞性疾病风险较高的时期，风险是同龄非孕妇的5倍。未治疗的死亡率可达30%，而经治疗患者的死亡率为3%。5～15％的患者在以后的妊娠中再次发生该病。妊娠期高凝状态妊娠期静脉回流障碍孕酮的作用遗传缺陷原因怀疑深静脉血栓D-二聚体、下肢CUS阴性阳性抗凝阳性可能性不大高度怀疑复查下肢CUS肺V/Q显像或CTPA阴性临床随诊诊断妊娠合并急性PTE的患者在选择影像检查时，需要考虑射线暴露对胎儿及孕妇的影响。治疗普通肝素及LMWH均不能通过胎盘屏障，而且在母乳中检测量极低。妊娠合并VTE推荐应用LMWH抗凝。对于超重或有肾脏疾病的孕妇建议监测抗-Xa水平调整LMWH用量。肝素抗凝应贯穿整个妊娠周期。剖腹产的病人硬膜外麻醉应在LMWH停用12h后进行，继续抗凝应在拔除硬膜外导管后12~24h进行。维生素K拮抗剂能通过胎盘屏障，在孕早期应用可引起确切的胎儿疾病；在孕晚期应用可引起胎儿/新生儿出血或胎盘早剥。在怀孕的任何时期应用华法林均可引起胎儿中枢神经系统异常，因此尽量避免应用维生素K拮抗剂。华法令不从乳汁中分泌，故分娩后即使是母乳喂养也可序贯为口服维生素K拮抗剂，抗凝时间为分娩后至少3个月。妊娠合并大面积肺栓塞约占1/3，链激酶不通过胎盘屏障，临床应用较多，但孕妇出血风险高（8%），产道出血常见。但是与单用肝素治疗大面积肺栓塞的病死率相比，这种出血风险可以接受。除非极其危急且难以进行手术取栓，否则在分娩过程中不予溶栓。孕妇下腔静脉滤器植入的适应证与其他肺栓塞病人相同。磺达肝癸钠、DOACs在妊娠合并PTE的治疗中缺乏相关证据。【推荐意见】1．妊娠期疑诊急性PTE:(l)建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；(2)建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；(3)如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。2．妊娠合并急性PTE治疗：(1)妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】，产后建议切换为华法林【2B】；(2)溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE【2C】。中华医学杂志.2018.98(10):1060-1087.合并活动性出血时PTE如何处理活动性出血的分类及定义中华医学杂志.2018.98(10):1060-1087.发生率约3%～7%,是抗凝治疗的主要并发症，接受口服抗凝剂华法林或肝素治疗的患者均有一定的出血发生率。表现为皮肤紫斑、咯血、血尿或穿刺部位、胃肠道、阴道出血等。出血发生率随抗凝强度增加而增加，同时与患者自身的基础情况密切相关：INR3.0抗凝剂量是INR2.0～3.0时的1倍当INR>4.0时是发生颅内出血的最重要危险因素如果INR在治疗范围内发生出血,应排除隐匿恶性肿瘤存在的可能抗凝治疗出血的危险因素年龄>75岁（65岁）糖尿病以前有出血贫血肿瘤抗血小板治疗转移性肿瘤抗凝控制不佳肾功能衰竭合并症和脏器功能降低肝功能衰竭近期手术血小板减少症经常跌倒以前有中风滥用酒精出血风险的分类低危（无危险因素）中危（1个危险因素）高危（≥2个危险因素）抗凝治疗0-3月基线风险（%）0.61.24.8增加的风险（%）1.02.08.0总风险（%）1.63.212.8初始3个月抗凝治疗后基线风险（%）0.30.6≥2.5增加的风险（%）0.51.0≥4.0总风险（%）0.81.6≥6.5评估大出血的绝对风险（％）抗凝治疗出血的处理合并血小板减少时PTE如何处理应明确既往是否有血小板减少病史，并鉴别以下疾病：假性血小板减少：如血液稀释或脾功能亢进时血小板在脾脏内潴留等。血小板生成减少：血液系统疾病，病毒感染，放化疗抑制骨髓增生，...