宫颈病变的诊治河北工程大学附属医院副主任医师毛希瑞2017.12.24•宫颈病变的定义•宫颈病变的病因•宫颈细胞学异常的管理•人乳头瘤病毒(HPV)感染•宫颈病变规范化筛查—三阶梯宫颈病变的定义•宫颈病变(cervicallesions)是一个尚未有明确定义的概念，指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症，损伤，肿瘤（宫颈良性肿瘤、宫颈癌前病变及宫颈癌），畸形和子宫内膜异位症等。临床常指宫颈癌前病变及宫颈癌的筛查和处理过程。宫颈病变的病因•宫颈病变是女性常见的疾病之一，致癌性人乳头瘤病毒(hr-HPV)持续性感染,是导致宫颈浸润癌及其高等级癌前病变(CIN,,ⅡⅢ包括原位癌)的主因。近年的研究证明：15种hrHPV持续性感染是引发宫颈癌的必要而非充分条件。人乳头瘤病毒(HPV)感染•HPV共有100多种亚型•高危型有种：与宫颈癌有关16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、68（26、66、82）•低危型：与性病湿疣有关，较少恶变6、11、42、43、44（40、54、61、72、81）HPV感染的途径•性交•直接皮肤接触•产道HPV地域分布•HPV16、18感染无明显的地区差异•HPV45--非洲西部•HPV39、59--中南美洲•HPV52、58--中国妇女中检出率较高（>30%宫颈癌）HPV感染的结局•.HPV感染非常普遍•.但这种感染通常是“一过性”或称“一过性HPV携带状态”•90%可以自行清除（4-6个月）•低位型HPV--------平均时间为8.2个月•高位型HPV--------平均时间为13.5个月•10%高危型HPV持续性感染•3%HPV感染妇女可能发展为宫颈癌HPV感染•高危型HPV感染•在30岁以下性活跃期的年轻女性中很常见，国内报告4%-15%，专家估计终身累积概率达40%或更高•感染通常是“一过性”的，称“一过性HPV携带”，多数可以清除，平均携带时间约8个月HPV感染•持续的HPV感染才会发生CIN或CC，感染时间在8-24个月•再过8-12年可以发生浸润癌HPV感染•重视HPV感染的持续和消退状态：若连续2次HPV阴性，甚至可以预测在5年内不会发生浸润癌•年龄也是重要因素，若大于30岁，HPV持续阳性，应为重点干预和检测对象关于HPV感染（HPVInfection）CC发生之基本因素：辅助因素：HPVInfection过早性生活，多产，多伴侣，吸烟，口服避孕药，HSV2CC发生HPV是否能被消除？是否促成CC?HPV型别—HPVDNA含量，首感时间宿主的免疫功能—产次、激素、营养其他辅助因素—性行为、重复STDHPV感染与宫颈病变宫颈病变规范化筛查—三阶梯•宫颈涂片细胞学，HR-HPV---初筛•阴道镜检查---帮助诊断，提高活检准确率•宫颈活检组织病理学---确诊常用的筛查、诊断方法•三阶梯流程：细胞学→阴道镜→病理活检•筛查手段：肉眼检查（醋酸试验、碘试验）细胞学检查（巴氏、TCT）HPVDNA检测（hc2）阴道镜检其他：宫颈摄片法、荧光镜检法（光学活检）•确诊方法：阴道镜直视下宫颈组织活检（金标准）关于筛查•1.何时开始筛查：性生活开始后3年左右，不晚于21岁，对于少女出自健康状况、预防咨询及STD诊治等是否需要筛查尚有争议。•2.何时终止筛查：年龄＞70岁，在10年内已有3次以上之满意的细胞学检查正常者，可停止筛查。•若无上述筛查历史，或有不正常者，则建议继续筛查。•有宫颈癌历史，雌激素暴露、免疫功能障碍（HIV+），应继续长期筛查。•3.筛查间隔：传统细胞涂片检查每年一次•TCT每2年一次•30岁以后，连续3次正常者，每2-3年一次•FDA（食品药品监督管理局）准许HPVDNA检测与＞30岁始用，以后每年与细胞学同时检测。•细胞学、HPV检测不超过每3年一次中国的筛查策略•起始经济发达地区：25-30岁•经济欠发达地区：35-40岁•高危人群适当提前•终止大于65岁•间隔1次/年，连续2次正常，延长至间隔3年，连续2次HPV（-），延长间隔至5-8年。•筛查方案：最佳方案：TCTHPV检测•一般方案：巴氏分级HPV检测•基本方案肉眼检查（3%-5%冰醋酸染色VIA、4%-5%碘液染色VILI）•即查即治宫颈涂片细胞学，HR-HPV---初筛----第一阶段•宫颈细胞学筛查方法：•细胞学：巴氏涂片和液基细胞学•采用TBS分类法•处理：细胞学异常处理指南正常范围感染炎性1阴性{炎性细胞改变{急性反应性改变{萎缩IUD放疗后等等ASC-US(不能明确意义)不典型鳞状细胞...
