国内外医院感染暴发事件分析及反思医院感染暴发事件回顾典型暴发事件分析对感控工作的反思主要内容1980-2009年30年间国内公开报道的医院感染暴发事件共352起，感染人数7656人，病死341人，涉及全国31个省(地区)共303家医院。陈萍,刘丁.中国近30年医院感染暴发事件的流行特征与对策[J].历年来的医院感染暴发事件1999年4月：深圳市妇儿医院手术切口感染事件有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。由于有关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院感染暴发事件发生。1999年4月：深圳市妇儿医院手术切口感染事件事件主要原因2005年12月：吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件艾滋病疫情的主要原因是：德惠市人民医院中心血库在开展采供血工作期间，存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关法律、法规和技术规范的行为和问题。2005年12月：吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件事件主要原因2009年12月：安徽省霍山县医院血液透析患者感染丙肝2009年3月：山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件复用！2009年3月：天津市蓟县妇保院新生儿感染事件事件主要原因未设立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作；该院新生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫康复患者，部分病室空床租给家属留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂。对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。2009年10月：广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件事件主要原因（一）手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果。（二）忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。（三）医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺。一是血液透析室的管理不规范。二是消毒隔离措施不落实。无论是阴性患者还是阳性患者，未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未经许可的消毒液；未对使用中的消毒液进行浓度监测，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的50%；未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌，易导致交叉感染。三是存在其他隐患。2009年12月：安徽省霍山县医院血液透析患者感染丙肝事件主要原因2010年3月：云南省大理州人民医院血透感染丙肝事件2010年4月：巴彦淖尔市乌拉特前旗妇保院血透感染丙肝事件事件主要原因血液透析室的管理混乱。消毒隔离措施不落实。透析机未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；2008年6月之前，该院存在重复使用一次性透析器的情况，仅凭外观和经验确定透析器复用次数！未对相关人员开展医院感染知识的培训，医务人员防控医院感染意识淡薄、知识欠缺，在进行血液透析操作过程中，存在违规操作的问题；2010年12月：河南省新安县人民医院血液透析患者感染丙肝事件未落实医院感染监控和消毒隔离措施，医院感染预防与控制工作规范、技术规程执行不严；一次性无菌用品和透析器复用登记管理不规范，未能做到透析机一用一消毒；未严格执行患者传染病检测及监测制度，未做到感染患者隔离治疗，造成交叉感染；重大事件发生后，未按照有关规定及时上报。事件主要原因2011年7月：山西省临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染事件院感管理工作隶属于护理部，院感管理人员配置不足。手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。手术设备配置不足，首台手术前能做到高压灭菌，连台手术间仅能对超声乳化机手柄及注吸手柄前段进行消毒液浸泡消毒，未能做到一人一用一灭菌。未实行手术室—供应室一体化管理，手术器械清洗灭菌工作未归到供应...
