建 设 项 目 竣 工 环 境 保 护 验 收 申 请 表 项 目 名 称 建 设 单 位 （ 盖 章 ） 建 设 地 点 项 目 负 责 人 联 系 电 话 环保部门 填 写 收到验收申请表日期 邮 政 编 码 国家环境保护总局制 说 明 编 号 1、本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。 2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4、封面建设单位需加盖公章。 5、本表属国家级审批须一式6 份，属省级审批须一式5 份，属地市审批须一式4 份。 6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。 表一 项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√） 报告表审批部门、文号及时间 初步审计审批部门、文号及时间 总投资概算 万元 其中环保投资 万元 所占比例 % 实际总投资 万元 其中环保投资 万元 所占比例 % 实际 环境 保护 投资 废水治理 万元 废气治理 万元 噪声治理 万元 固废治理 万元 绿化、生态 万元 其它 万元 报告表编制单位 环保设施施工单位 开工日期 环保设施施工单位 开工日期 投入试生产日期 环保验收检测单位 年工作时 小时/年 工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）： 表二 主要环境问题及污染治理情况简介： 废水排放情况 总用水量 （吨/日） 废气 排放 情况 废气产生量 （标米 3/时） 废水排放量 （吨/日） 废气处理量 （标米 3/时） 设计处理能力 （吨/日） 排气筒数量 实际处理量 （吨/日） 固体废 气物排 放情况 固废产生量 （吨/年） 综合利用量 （吨/年） 排放口数量 固废排放量 （吨/年） 表三 废水 监测 结果 排 放 口 编 号 污染物 排放浓度 （毫克/升） 执行标准 排放总量 允许排放量 排放去向 废气 监测 结果 排 放 口 编 号 污染物 排放浓度 （毫克/立方米） 执行标准 排放总量 允许排放量 排放筒高度 厂界 噪声 监测 结果 噪声 测点 编号 监测值 （Db(A)） 执行标准 其它 注:1、废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年； 2、废气中各项污染物总量的单位为...
