建设项目竣工环境保护 验 收 申 请 表 项 目 名 称 ： 建 设 单 位 ： （ 盖 章 ) 建 设 地 点 ： 项 目 负 责 人： 联 系 电 话 邮 政 编 码 环保部门 填 写 收到验收申请表日期 编 号 国家环境保护总局制 说 明 1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。 2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4．封面建设单位需加盖公章。 5．本表属国家级审批须一式 6 份,属省级审批须一式 5 份，属地市审批须一式 4 份。 6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。 表一 项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√） 报告表审批部门、文号及时间 初步设计审批部门、文号及时间 总投资概算 万元 其中环保投资 万元 所占比例 % 实际总投资 万元 其中环保投资 万元 所占比例 % 实际 环境 保护 投资 废水治理 万元 废气治理 万元 噪声治理 万元 固废治理 万元 绿化、生态 万元 其它 万元 报告表编制单位 初步设计单位 环保设施施工单位 开工日期 投入试生产日期 环保验收监测单位 年工作时 小时/年 工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)： 表二 主要环境问题及污染治理情况简介： 废 水 排 放 情 况 总用水量 （吨/日） 废气 排放 情况 废气产生量 （标米 3/时） 废水排放量 （吨/日） 废气处理量 （标米 3/时） 设计处理能力（吨/日） 排气筒数量 实际处理量 （吨/日） 固体废弃物排放情况 固废产生量 （吨/年） 综合利用量 （吨/年） 排放口数量 固废排放量 （吨/年） 表三 废水监测结果 排放口 编号 污染物 排放浓度 （毫克/升） 执行标准 排放总量 允许排放量 排放去向 废气监测结果 排放口 编号 污染物 排放浓度 （毫克/ 立方米） 执行标准 排放总量 允许排放量 排气筒高度 厂界噪声监测噪声测点编号 监测值 （dB(A)） 执行标准 其它 结果 注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。 2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。 表四 验收组验收意见： 表五 验 收 组 成 员 名 单 姓名 单 位 职务、职称 签名 组长 成 员 表六 行业主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 地方环保行政主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日
